Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 18 апреля 2019 г. N 18/пр/366 "Об организации льготного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями"
- Приложение N 2. Регистр пациентов, нуждающихся в амбулаторной противоопухолевой и сопутствующей лекарственной терапии
Приложение N 2. Регистр пациентов, нуждающихся в амбулаторной противоопухолевой и сопутствующей лекарственной терапии
Приложение N 2
к приказу ДЗ ПК
от 15.04.2019 N 18/пр/366
Регистр пациентов,
нуждающихся в амбулаторной противоопухолевой и сопутствующей лекарственной терапии
|
N и/п |
Дата внесения в Регистр |
Медицинская организация, направившая сведения о включении в Регистр |
Информация о пациенте |
Нозологическая информация |
Информация о схеме лечения |
||||||||||||||||
|
Наименование МО |
ОГРН |
ОКПО |
ИНН |
Адрес медицинской организации |
Ф.И.О. пациента |
Дата рождения |
Адрес проживания |
СНИЛС |
Полис |
Паспорт |
Решение врачебной комиссии (консилиума) (дата, номер) |
Дата взятия на учет |
Код по МКБ10 |
Инвалидность |
Наименование лекарственного препарата, форма выпуска |
Период назначения препарата (на месяц, кварта и т.д.) |
Необходимое количество препарата |
Признак получения |
Дата получения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|