Платная деятельность или что учесть медицинской организации, чтобы не нарушить законодательство (подготовлено экспертами компании "Гарант", 2024 г.)

Платная деятельность или что учесть медицинской организации, чтобы не нарушить законодательство
(комментарий к письму Минздрава РФ от 22.12.2023 N 31-2/И/2-24207)

март 2024 г.

С 01.09.2023 предоставление платных медицинских услуг регулируется новыми правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 (далее - Правила N 736). Напомним, что ранее оказание платных медуслуг осуществлялось в соответствии с постановлением Правительства N 1006н.

Новый документ направлен, прежде всего, на обеспечение разграничения условий предоставления платных медицинских услуг и оказания медицинской помощи гражданам бесплатно в рамках программы государственных гарантий (далее - ПГГ или ТПГГ, если речь идет о программа субъекта РФ, т.е. Территориальной программы).

На необходимость соблюдения такого подхода при оказании платных услуг обращено внимание Минздравом России в письме от 31.01.2024 N 31-2/И/2-1602 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 - 2026 годы". В частности, в нем указано, что не допускается замещение гарантированной законодательством РФ гражданам бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами (п. 10 указанного письма).

Именно с этой позиции, по нашему мнению, будут проходить проверки правильности и обоснованности оказания платных услуг медицинскими организациями, участвующими в том числе и в реализации Базовой или Территориальной программы ОМС.

Предлагаем нашу "Шпаргалку", которая с учетом разъяснений, изложенных Минздравом в своем письме, определяет наиболее важные практические моменты организации оказания платных медицинских услуг. Для удобства пользования все ситуации, на которые следует обратить внимание, мы сгруппировали в семь тематических блоков.

Блок 1. Какие медицинские услуги за плату может оказывать организация, участвующая в программе ОМС

1. Правилами N 736 определен закрытый перечень ситуаций, когда медицинские организации могут предложить пациенту (физическому лицу) платную медицинскую услугу:

- на иных основаниях, чем предусмотрено программой госгарантий;

- анонимно, если для услуги/помощи не требуется обязательная идентификация пациента;

- гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, не имеющих полиса ОМС;

- по решению (выбору) самого пациента.

Подробную информацию об этом вы можете посмотреть в нашем специальном материале. Проверьте предоставляемые вашим учреждением услуги на соответствие указанным критериям.

2. Экстренная медицинская помощь оказывается БЕСПЛАТНО.

Порядок и размеры возмещения учреждению расходов, связанных с оказанием гражданам такой помощи, устанавливаются ТПГГ (п. 10 ч. 2 ст. 81 Закона N 323-ФЗ).

3. Платные медицинские услуги должны соответствовать Номенклатуре медицинских услуг, утверждаемой Минздравом России.

В случае, если медицинская услуга является комплексной, то возможно указание несколько кодов медицинских услуг, содержащихся в Номенклатуре.

Пример

Медицинское освидетельствование водителей транспортных средств (приказ Минздрава России от 24.11.2021 N 1092н) - услуга комплексная.

В прейскуранте, в договоре с пациентом (физическим лицом) может быть определена такая запись:

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
Медицинское освидетельствование водителей транспортных средств категория "В"
B01.047.001	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
B04.029.00	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
B04.035.001	Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психиатра
B04.036.001	Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога
A09.28.055	Определение психоактивных веществ в моче
A09.05.229	Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови
Дополнительные услуги (при необходимости) на медицинское освидетельствование водителей транспортных средств категория "В"
B01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
A05.23.001	Электроэнцефалография

Блок 2. Чем регулируется "качество" и полнота предоставления платной медицинской услуги

1. Медицинская помощь при предоставлении платных медицинских услуг организуется и оказывается в соответствии:

- с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи,

- в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,

- на основе клинических рекомендаций,

- с учетом стандартов медицинской помощи

Таким образом, "качество" медицинских услуг, оказываемых на платной основе или бесплатно, должны быть идентичными. Указанное правило рекомендуется зафиксировать в локальном акте медицинской организации, регламентирующем порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в медицинской организации.

Допускается оказание платных услуг:

- в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств,

- в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, по письменному согласию потребителя и (или) заказчика,

- в более комфортных условиях (например, дополнительный пост медицинской сестры), если такие условия не предусмотрены медицинскими показаниями.

Пример

Пациент обращается за помощью с характерными симптомами для заболевания "Острый синусит" (стандарт определен приказом Минздрава России от 08.07.2022 N 481н). При проведении медицинских мероприятий для диагностики заболевания, состояния, как правило, требуется:

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
В01.028.001	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый
А06.08.003	Рентгенография придаточных пазух носа

В зависимости от наличия у пациента права на бесплатное получение перечисленных медицинских услуг и его желания, пациент может заключить договор с медицинской организацией на оказание всех услуг платно, или выборочно - только прием врача-отоларинголога.

В некоторых случаях (в среднем 1% на 100 обратившихся) при указанном заболевании по показаниям (которые отмечаются в карте пациента при ведении первичного приема) необходимо проведение исследования "А06.08.007 Компьютерная томография придаточных пазух носа". Если же пациенту не рекомендовано такое исследование, то КТ по желанию самого пациента он может пройти платно, как расширение объема предоставления амбулаторно-поликлинической помощи при обращении с острым синуситом.

2. При оказании платной медицинской услуги в обязательном порядке оформляется добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Обратите внимание, что при даче согласия в отношении несовершеннолетних необходимо потребовать следующие документы:

- паспорта пациента для определения его возраста,

- документ, подтверждающего статус законного представителя несовершеннолетнего, которому предполагается оказание медицинской услуги.

3. В случае если аналогичная услуга может быть оказана бесплатно в рамках ПГГ, то пациенту такая возможность должна быть разъяснена.

Например, для предыдущего примера в блоке 2, к таким услугам будут относиться прием врача, анализ крови и рентгенография.

Обратите внимание, что Минздрав России рекомендует медорганизациям обеспечить свободный доступ пациентов к информации (например, разместить ее на стендах), содержащейся:

- в ПГГ (постановление Правительства от 28.12.2023 N 2353);

- в ТПГГ субъекта РФ.

Также Минздравом России разработана "Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи".

Считаем, что информирование пациента (его законного представителя) о возможности получения медицинской помощи без взимания платы и согласие указанных лиц на получение платных медицинских услуг может быть оформлено единым документом, например, информированным добровольным согласием на получение платных медицинских услуг.

Внимание

За неинформирование граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ предусмотрена административная ответственность, установленная статьей 6.30 КоАП РФ: наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 10 тыс. руб. до 15 тыс. руб.; на юридических лиц - от 20 тыс. руб. до 30 тыс. руб.

Блок 3. Можно ли использовать для оказания платных услуг оборудование, закупленное за счет средств ОМС и бюджета

1. Для медицинских организаций государственной системы здравоохранения (как правило, это бюджетные и автономные учреждения) такое правило формирует Учредитель.

2. Основной критерий использования: не допущение снижения объемов и увеличение сроков ожидания оказания медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в рамках Программы госгарантии, в т.ч. Территориальной.

Блок 4. Основные правила ценообразования

1. Минздрав России предлагает медицинским организациям, участвующих в Программе ОМС обеспечить включение в структуру затрат, формирующих стоимость платной медицинской услуги (медицинской помощи), наименований затрат, входящих в тариф на оплату соответствующей услуги за счет средств ОМС.

2. Также допустимо учитывать отдельные условия, влияющие на стоимость платных услуг.

Пример

Стоимость приема врача-специалиста может зависеть:

- от квалификации специалиста (категория, ученая степень, ученое звание);

- от длительности приема (первичный прием, вторичное посещение, консультация).

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
B01.047.001	Прием врача-терапевта первичный
B01.047.001	Осмотр врача-терапевта 1 категории
B01.047.001	Консультация врача-терапевта высшей категории
B01.047.001	Консультация врача-терапевта доктора наук

Стоимость одноименного исследования может быть различна в зависимости от используемых медикаментов или расходных материалов.

Так компьютерная томография с контрастом может детализироваться:

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
A06.01.001.001	Компьютерная томография мягких тканей с контрастом Урографин
A06.01.001.001	Компьютерная томография мягких тканей с контрастом Ультравист
A06.01.001.001	Компьютерная томография мягких тканей с контрастом Омнипак

3. Проведенный нами анализ соответствующих приказов региональных Минздравов (Департаментов здравоохранения) для учреждений госсектора выявил, что в них определяется и уровень рентабельности (как правило, не превышающий 20%) на платные услуги.

Блок 5. Что предусмотреть при оформлении договоров

1. Необходимо заключать дополнительное соглашение к основному договору или отдельный договор, если:

а) превышаются объемы выполняемого стандарта медицинской помощи и увеличивается размер оплаты медицинских услуг;

б) необходимы дополнительные медицинские услуги, ранее не предусмотренные договором.

Пример

На условиях примера из блока N 2 рассмотрим возможные исполнения правил заключения договоров.

Пациент обращается первоначально с жалобой на болезненное состояние, вызванное затрудненным носовым дыханием, выделением слизи, головной болью, снижением обоняния, заложенностью ушей.

По желанию пациента заключает договор на оказание платной услуги "Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный", диагноз еще неизвестен. В ходе консультации врачом ставится диагноз "Острый синусит" и выписываются в соответствии со стандартом проведения диагностики направления на рентгенографию и общий анализ крови.

Необходимость в проведении исследования "Компьютерная томография придаточных пазух носа", которая в некоторых случаях также необходима для проведения диагностики, врачом не выявляется, поэтому направление на это исследование не оформляется. Однако пациент, по собственной инициативе просит назначить КТ-исследование. Врач разъясняет, что оснований для КТ диагностики нет и рентгенографии будет достаточно.

В описанной ситуации во время приема / после приема врачом-отоларингологом / медицинским регистратором пациенту также разъясняется, что услуги по анализу крови и рентгенографии могут быть оказаны в рамках программы ОМС, а КТ - только на платной основе. Пациент принимает решение делать все исследования на платной основе. В этом случае следует заключить дополнительные договоры или соглашения к имеющемуся договору:

- общий анализ крови и рентгенографию*(1) условно можно определить как дополнительные медицинские услуги, необходимую для постановки окончательного диагноза;

- исследование на КТ*(1) - условно как превышение объема, определенное не медицинскими показаниями, а желанием пациента.

__________________________

*(1) Рентгенография и КТ являются основными лучевыми методами исследования околоносовых пазух. Принято считать рентген первичным методом диагностики, более экономичным. КТ-исследование обладает гораздо большей лучевой нагрузкой, стоимость процедуры значительно выше, но при некоторых состояниях (например, диагностики злокачественных процессов на начальных этапах) значительно информативнее. В типичных клинических ситуациях информация указанных исследований сравнима. Врач, как правило, выбирает какое-то одно исследование, наиболее оптимальное для диагностики.

2. Договор возможно заключать посредством использования информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". В этом случае необходимо:

- разместить на главной странице сайта Исполнителя (медорганизации) в сети "Интернет" информацию (или ссылку на нее), с которой необходимо ознакомить потребителя (требования определены п. 43 Правил N 736);

- обеспечить возможность подписания договора со стороны Заказчика электронной подписью (простой, усиленной неквалифицированной или усиленной квалифицированной), со стороны Уполномоченного лица медорганизации - усиленной квалифицированной электронной подписью;

- предусмотреть, что отказ от исполнения договора возможен тем же способом, который использовался при его заключении, т.е. без предоставления Заказчиком собственноручного заявления об отказе от исполнения договора.

3. Срок хранения договор определен Федеральным законом от 22.10.2004 N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации" и составляет, по нашему мнению, не менее 5-ти лет, исчисляемых с момента истечения срока действия договора.

4. При предоставлении платных медицинских услуг анонимно рекомендуется либо разработать отдельную форму договора с Потребителем и (или) Заказчиком, которому платные медицинские услуги предоставляются анонимно, либо в стандартном договоре фиксировать сведения о потребителе с его слов.

Кроме того, рекомендуется информировать пациента, что при таком (анонимном) способе получения услуги имеет место риск для Потребителя и (или) Заказчика в дальнейшем в полной мере защитить свои права в досудебном и судебном порядке и не получить налоговые вычеты.

Риски анонимного лечения, которые следует учесть медицинской организации:

Под анонимностью следует понимать такое оказание медицинской услуги, при которой персональная информация об обратившемся за помощью Пациенте (физическом лице) медицинскими работниками не указывается во всех медицинских документах, электронных картах, т.е. поставленный диагноз и назначенное лечение, а также результаты лечения нельзя соотнести с конкретным физическим лицом.

Такая форма предоставления услуг имеет как положительную составляющую, так и отрицательную.

Что положительного? Как правило анонимно проводятся лабораторные, инструментальные исследования, в т. ч. на ВИЧ-инфекцию, или амбулаторное и стационарное лечение больных наркологического, венерологического профиля и т.д. Например, в преамбуле приказа Минздрава России от 23.08.1999 N 327 "Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)" указано, что многолетний опыт работы анонимных наркологических кабинетов свидетельствует о том, что такая форма оказания медицинской помощи больным алкоголизмом и наркоманией позволяет привлечь к лечению определенный контингент больных, по различным причинам избегающих обращаться в наркологические диспансеры на общих основаниях. Следовательно общественный эффект от оказания анонимных услуг существенен.

В то же время, пациенты, пожелавшие остаться неидентифицированными, сталкиваются со следующими ограничениями своих прав: невозможностью в дальнейшем получения каких-либо дополнительных услуг по анонимному обращению в рамках госгарантии, т.е. бесплатно, а также своевременную помощь, например, при онкологических заболеваниях; трудности в юридической защите пациентов при возникновении фактов некачественной оказанной помощи; ограничения по социальному вычету по НДФЛ.

Кроме того, следует разграничивать такие понятия, как Пациент, который может получить помощь анонимно, и Заказчик, которому сложнее сохранить свою анонимность. Например, при оплате медицинских услуг банковской картой анонимность нарушается. В случае оказания услуг несовершеннолетним Пациентам требование подтверждения факта несовершеннолетия (по внешнему виду пациента это не всегда однозначно) и степени родства представителя определено законодательством и анонимность недопустима.

Для медицинской организации анонимность оказания услуг влечет возможное некорректное заполнение добровольного согласия на медицинского вмешательство при проведении необходимых исследований (см. ст. 20 Закона N 323-ФЗ).

Именно поэтому Минздрав России каждый раз обращает внимание, что медицинская организация должна продумать способы оказания анонимной помощи. Это могут быть введенные коды в документацию, на основании которых только в этой медицинской организации может идентифицироваться пациент. Но при этом визуальная проверка паспортных данных сохраняется. Или иная, разработанная в организации система.

Блок 6. Кто проверяет соблюдения порядка и условий предоставления платных медицинских услуг

1. Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности осуществляет Росздравнадзор.

2. Санитарно-эпидемиологического надзора и федеральный государственного надзора в области защиты прав потребителей - Роспотребнадзор.

3. Соблюдение лицензионного законодательства в медицинской деятельности и лекарственного обеспечения закреплено за Росздравнадзором, в области использования ионизирующего излучения - за Роспотребнадзором.

Блок 7. Документальное оформление платной деятельности

1. Информация, которую необходимо предоставить Потребителю и (или) Заказчику при оказании платных медицинских услуг, определена в разделе III Правил N 736.

Смотри также в нашем специальном материале.

2. В целях защиты прав потребителя теперь конкретизирован перечень документов, которые медицинская организация обязана выдавать по обращению потребителя, для подтверждения его фактических расходов на оказанные медицинские услуги и (или) приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения:

- копию договора с приложениями и дополнительными соглашениями к нему (в случае заключения);

- справку об оплате медицинских услуг по установленной форме;

- рецептурный бланк с проставленным штампом "Для налоговых органов РФ", идентификационный номер налогоплательщика", заверенный подписью и личной печатью врача, печатью медицинской организации;

- документы установленного образца, подтверждающие оплату лекарственных препаратов (кассовый чек, бланк строгой отчетности или иной документ, подтверждающий факт осуществления расчета).

3. Минздрав России рекомендует актуализировать медорганизациям локальные нормативные акты, регулирующие предоставление платных медицинских услуг.

Для учреждений государственной системы здравоохранения наши специалисты подготовили примерное "Положение об оказании платных услуг".

Наталья Петровна Андреева
Руководитель практики
"Медицина: экономика, финансы, учет"
компании "Гарант",
профессиональный бухгалтер