Компенсировать пациенту моральный вред за счет средств ОМС недопустимо (обзор подготовлен экспертами компании "Гарант", 2023 г.)

Компенсировать пациенту моральный вред за счет средств ОМС недопустимо
(обзор определения Верховного Суда РФ от 05.12.2023 N 304-ЭС23-23196)

25 декабря 2023 г.

ТФОМС смог взыскать со станции скорой помощи почти 10 млн руб. средств, использованных не по целевому назначению - в том числе в части выплаты за счет средств ОМС компенсации пациенту морального вреда по исполнительному листу и расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы.

Станция пыталась оспорить решение суда, но проиграла во всех инстанциях:

- в силу ч. 1 ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медпомощи рассчитываются в соответствии с методикой расчёта тарифов и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС;

- частью 7 ст. 35 Закона об ОМС установлена структура тарифа на оплату медпомощи, которая не включает в себя затраты на возмещение убытков, компенсацию причиненного морального вреда, оплату неустойки, штрафы, возмещение судебных расходов, оплату госпошлины по исполнительным листам. Согласно п. 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медорганизации, непосредственно связанные с оказанием мед помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медорганизации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Таким образом, ни Закон об ОМС, ни Правила ОМС не содержат в структуре тарифов спорные статьи затрат;

- более того, средства ОМС могут быть направлены исключительно на оказание застрахованному лицу качественной медицинской помощи, а не на обеспечение деятельности медорганизацией, связанную с неисполнением или некачественным исполнением данной обязанности. Если по результатам контроля СМО или ТФОМС обнаружены нарушения со стороны медицинской организации, соответствующая некачественная медпомощь не оплачивается, более того, медицинская организация обязана в таком случае оплатить штраф;

- кроме того, в законодательстве определены источники финансирования спорных статей затрат. Согласно п. 5 ст. 123.22 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества. По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения;

- доводы о том, что компенсация морального вреда, возмещение судебных расходов по исполнительным листам физическим лицам являются расходами, которые возникли напрямую вследствие меддеятельности в рамках ОМС и представляют собой текущие расходы лечебного учреждения, действующего в рамках ОМС, отклоняются. Причинение физического и морального вреда при оказании медицинской помощи по ОМС не является страховым случаем, не является предметом договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющемся правовым основанием оплаты медицинской помощи, оплата такого вреда не входит в страховое обеспечение по ОМС.

Верховный Суд РФ отказал станции в пересмотре дела.