ПЦР-исследования на COVID у контактных лиц без симптомов (как положительные, так и отрицательные) не оплачиваются из средств ОМС (обзор подготовлен экспертами компании "Гарант", 2024 г.)

ПЦР-исследования на COVID у контактных лиц без симптомов (как положительные, так и отрицательные) не оплачиваются из средств ОМС
(обзор определения Верховного Суда РФ от 11 апреля 2024 г. N 304-ЭС24-3797)

15 мая 2024 г.

Медицинская лаборатория, которая проводила ПЦР-диагностику COVID в период пандемии, не смогла оспорить решение ТФОМС об обоснованности примененного СМО дефекта 5.3.1 "Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в терпрограмму ОМС" и отказе в оплате более 3 000 случаев диагностики. Все спорные случаи касались исследований на COVID-19 у лиц:

- контактных с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания;

- прибывающих из субъектов РФ или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания;

- работников медорганизаций, имеющих риск инфицирования при профессиональной деятельности.

Из областного бюджета эти исследования лаборатории не оплачивались.

Отказывая лаборатории в удовлетворении заявления (практически по всем случаям), суды указали:

- в дополнительном соглашении к тарифному соглашению в системе ОМС, на который ссылается лаборатория, указано, что диагностические услуги, предоставляемые в соответствии с маршрутизацией потока больных, установленной приказами областного Минздрава, в том числе тестирование групп риска на выявление COVID-19 методом ПЦР, не входят в состав подушевого тарифа, оплачиваются отдельно по утвержденным тарифам. При этом данный вид услуг не включен в закрытый перечень услуг, подлежащих оплате за счет средств ОМС в рамках ТП ОМС, источник их оплаты (средства ОМС или областной бюджет) не конкретизирован;

- при этом Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30.03.2020 N 9 на высших должностных лиц субъектов РФ возложена обязанность по обеспечению обязательного проведения лабораторного обследования на COVID-2019 лиц, вернувшихся на территорию РФ с признаками респираторных заболеваний, контактировавших с больным COVID-2019, медработников, имеющих риски инфицирования COVID-2019 на рабочих местах, что подразумевает организационное и финансовое обеспечение данных мероприятий;

- наступление страхового случая, подлежащего оплате за счет средств ОМС, законодатель связывает с заболеванием или иным изменением состояния здоровья застрахованного лица, включенным в перечень страховых случаев законодателем или ТП ОМС, в то время как медико-санитарные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, относятся к санитарно-противоэпидемическим и профилактическим мероприятиям, финансируемым из иных источников;

- обязательное ПЦР-тестирование лиц, имеющих повышенный риск инфицирования COVID-19 в силу контакта с зараженным человеком, прибытия из регионов с неблагоприятной эпидостановкой либо осуществления профессиональной медицинской деятельности, но при этом не имеющих подтвержденного диагноза COVID-19 или признаков инфекционного заболевания, обусловлено не состоянием их здоровья или необходимостью оказания им медицинской помощи, а, наряду с изоляцией, отнесено к мероприятиям эпидемиологической тактики, направленным на предотвращение распространения заболевания COVID-19;

- обязанность проведения ПЦР-исследования в отношении указанных выше групп повышенного риска инфицирования COVID-19 установлена положениями санитарно-эпидемиологического законодательства, а также принятыми в соответствии с ними приказами Минздрава РФ и минздрава области;

- у всех застрахованных лиц на момент получения направления на ПЦР-исследования отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил);

- следовательно, мероприятия по ПЦР-диагностике лиц из групп повышенного риска инфицирования COVID-19, направленные на предотвращение эпидемии, но не обусловленные наличием признаков заболевания застрахованного лица, не относятся к страховым случаям, подлежащим оплате за счет средств ОМС в рамках базовой или территориальной программ ОМС на территории области, а работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведение обследования на COVID-19 вообще осуществляется за счет средств работодателя;

- что касается тех спорных случаев, по которым результата ПЦР-тестирования оказался положительным, то этот результат при отсутствии клинических проявлениях инфекционного заболевания является основанием придерживаться режима самоизоляции, а также основанием для обследования лиц, которые контактировали с инфицированным человеком, в целях предупреждения распространения инфекции. В спорных случаях, лица, которым проводилась ПЦР-диагностика, согласно исследованным экспертами в ходе МЭЭ направлениям, а также реестрам счетов, поданных медорганизациями на оплату, в том числе с выявленным лабораторно РНК SARS-CoV-2, лечение с диагнозом "COVID-19" не проходили (при этом суд уточнил, что медкарты пациентов МЭЭ не исследует, следовательно, сведениями о дальнейшем из лечении и не может располагать). В связи с чем, и эти исследования оплате за счет средств ОМС не подлежат.

Верховный Суд РФ отказал лаборатории в пересмотре дела.