Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   Главе ОМС "Администрация г. Карабулак"

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                             ____________________________

                                                       (адрес проживания)

                                             ____________________________

                                                                (телефон)

     Заявление

     Прошу предоставить заверенную   копию   постановления / распоряжения

(нужное подчеркнуть) ОМС "Администрация г. Карабулак"

_________________________________________________________________________

             (дата, регистрационный номер, наименование документа)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (цель получения копии)

_________________________                   _____________________________

   (подпись заявителя)                           (Ф.И.О. заявителя)

     "__" __________ 20_ г.