Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольственной политики
Республики Саха (Якутия)
от 03 марта 2017 года N 138

Заявка
для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства

1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	ОГРНИП
1.5.	Дата регистрации
1.6.	ИНН
1.7.	Основной код по ОКВЭД

2. Пол (Нужное отметить знаком - V)

/-\      /-\

\-/ Муж. \-/ Жен.

3. Сведения о рождении

3.1.	Дата рождения
3.2.	Место рождения

4. Гражданство (Нужное отметить знаком - V)

/-\              /-\             /-\

\-/ Гражданин РФ \-/ Иностранный \-/ Лицо без гражданства

                     гражданин

5. Место жительства в Российской Федерации

5.1.	Почтовый индекс
5.2.	Улус/Район
5.3.	Город
5.4.	Населенный пункт
5.5.	Улица
5.6.	Номер дома
5.7.	Корпус
5.8.	Квартира

/-------------------------------------\

| 6.  |Контактные     |               |

|     |телефоны       |               |           /---------------------\

|-----+---------------+---------------| Заявитель |                     |

|     |Электронный    |               |           \---------------------/

|     |адрес (если    |               |                    подпись

|     |есть)          |               |

\-------------------------------------/

7. Данные документа, удостоверяющего личность

7.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
7.2.	Серия	7.2.	Номер	7.3.	Дата выдачи
7.4.	Кем выдан
7.5.	Код подразделения

8.

Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

9.

Количество членов крестьянского хозяйства, включая заявителя

10.

До регистрации в качестве крестьянского (фермерского) хозяйства заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить Да/Нет)

11.

Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*

12.

Численность работников заявителя на момент подачи заявки

/---------------------------------------\         /----------\

| 13. |Среднемесячная заработная плата в|         |          | руб.

|     |крестьянском хозяйстве на момент |         \----------/

|     |подачи заявки                    |

\---------------------------------------/

14. Образование заявителя (Нужное отметить знаком - V)

/-\       /-\                  /-\                  /-\

\-/ Общее \-/ Начальное        \-/ Среднее          \-/ Высшее

              профессиональное     профессиональное

15. Три последних места работы

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.д.)	Адрес организации
поступления	ухода

16.

Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность или период предпринимательской деятельности в совокупности составлял не более 6 (шести) месяцев в течение последних трех лет и/или являлся учредителем коммерческой организации в течение последних трех лет, до даты его регистрации, указанной в п. 1.5. настоящей заявки (отметить Да/Нет)

17.

Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и развитие К(Ф)Х, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, единовременной помощи на бытовое обустройство, а также до даты его регистрации, указанной в п. 1.5. настоящей заявки, получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)

18.

Заявитель после даты его регистрации, указанной в п. 1.5. настоящей заявки, являлся получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)

19.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год превышает 60 млн. рублей (отметить Да/Нет)

                                              /-------------------------\

                                    Заявитель |                         |

                                              \-------------------------/

                                                      (подпись)

* Определяется в соответствии с приказом Росстата от 29.08.2012 года N 470

20.

Объем реализации сельскохозяйственной продукции в текущем году

руб.

21.

На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме

руб.

22.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится недвижимое имущество, используемое заявителем в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью

руб.

23.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится движимое имущество, используемое заявителем в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью

руб.

24.	На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью			га, пашни
				га, иных угодий

25.	На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью			га, пашни
				га, иных угодий

26. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов)

26.1.	Почтовый индекс
26.3.	Улус/Район
26.3.	Город
26.5.	Населенный пункт
26.6.	Улица
26.7.	Номер дома

27.

Необходимая сумма субсидии на финансовое обеспечение части затрат на поддержку начинающих фермеров

руб.

Представлены документы в соответствии с п. 2.4 порядка предоставления субсидии на финансовое обеспечение части затрат на поддержку начинающих: фермеров

Перечень документов указывается в Листе 5.

Мною подтверждаете^ что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме

ознакомлен со всеми нормативными                   /--------------------\

правовыми и иными актами (включая        Заявитель |                    |

приказы), регулирующими правоотношения             \--------------------/

по предоставлению грантов и                              (подпись)

единовременной помощи

В случае признания меня начинающим фермером обязуюсь:

1. Заключить Соглашение с Министерством сельского хозяйства и продовольственной политики РС (Я);

2. Оплачивать за счет собственных средств не менее 10% стоимости каждого наименования приобретений, указанных в Плане расходов;

3. Использовать субсидию в течение 18 месяцев со дня поступления средств на счет только по Плану расходов, утвержденному комиссией по отбору и использовать имущество, закупаемое за счет гранта исключительно на развитие моего хозяйства;

4. Создать в моем хозяйстве не менее одного постоянного рабочего места на каждые 1 500 тысяч рублей Гранта;

5. Обеспечить увеличение количества поголовья сельскохозяйственных животных, объема реализуемой сельскохозяйственной продукции и (или) расширить объем посевной площади от предыдущего года.

6. Осуществлять деятельность хозяйства в течение не менее пяти лет после получения субсидии;

7. Представлять отчетность и необходимые материалы в запрашиваемые сроки;

8. В случае получения субсидии переехать на постоянное место жительства в муниципальное образование по месту нахождения и регистрации хозяйства;

9. В случае получения субсидии единственным местом трудоустройства является хозяйство, где я являюсь Главой К(Ф)Х;

10. За материальную ценность хозяйства ответственность несу сам;

11. Принимать участие в мероприятиях, проводимых по линии Министерства сельского хозяйства и продовольственной политики Республики Саха (Якутия).

12. Дать согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________   __________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)       (подпись)

Опись
документов, представленных заявителем в Конкурсную комиссию, для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства

                       (фамилия, имя, отчество)

представил(а) в Конкурсную комиссию нижеследующие документы*:

N	Наименование документа и его реквизиты**	Кол-во листов

                                             /--------------------------\

                                   Заявитель |                          |

                                             \--------------------------/

                                                       (подпись)

*В случае, если Листов 4А и 4Б не достаточно для описания всех представленных документов, заполняется

Лист 4В, 4Г и т.д., при этом на каждом листе ставится подпись заявителя.

**Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.

Лист 5.1

Должность работника принявшего документы
Фамилия
Имя
Отчество
Дата и время принятия заявки
Номер заявки

Работник /--------------------\    Заявитель /--------------------\

         |                    |              |                    |

         \--------------------/              \--------------------/

              (подпись)                              (подпись)