Приложение N 1. Заявление для участия в конкурсном отборе получателей грантов в форме субсидий на поддержку начинающих фермеров

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольственной политики
Республики Саха (Якутия)
от 28 февраля 2018 года, N 133

Заявления
для участия в конкурсном отборе получателей грантов в форме субсидий на поддержку начинающих фермеров

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства

1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	ОГРНИП
1.5.	Дата регистрации
1.6.	ИНН
1.7.	Основной код по ОКВЭД

2. Пол (Нужное отметить знаком - V)

Муж.

Жен.

3. Сведения о рождении

3.1.	Дата рождения
3.2.	Место рождения

4. Гражданство (Нужное отметить знаком - V)

Гражданин РФ

Иностранный гражданин

Лицо без гражданства

5. Место жительства в Российской Федерации

5.1.	Почтовый индекс
5.2.	Улус/Район
5.3.	Город
5.4.	Населенный пункт
5.5.	Улица
5.6.	Номер дома
5.7.	Корпус
5.8.	Квартира

6.	Контактные телефоны
			Заявитель
	Электронный адрес (если есть)
				(подпись)

Лист 2

7. Данные документа, удостоверяющего личность

7.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
7.2.	Серия	7.2.	Номер	7.3.	Дата выдачи
7.4.	Кем выдан
7.5.	Код подразделения

8.	Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя
9.	Количество членов крестьянского хозяйства, включая заявителя
10.	До регистрации в качестве крестьянского (фермерского) хозяйства заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить Да/Нет)
11.	Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*(1)
12.	Численность работников на момент подачи заявления

13.	Среднемесячная заработная плата в крестьянском хозяйстве на момент подачи заявления			руб.

14. Образование заявителя (Нужное отметить знаком - V)

Общее

Дополнительное профессиональное

Среднее специальное

Высшее

15. Три последних места работы

Месяц и год		Должность с указанием организации (военную службу, предпринимательскую деятельность и т.д.)	Адрес организации
поступления	ухода

16.	Крестьянское (фермерское) хозяйство отвечает установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" критериям микропредприятия (отметить Да/Нет)
17.	Заявитель ранее не являлся получателем гранта на создание и развитие К(Ф)Х, единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам и (или) субсидии на финансовое обеспечение части затрат на поддержку начинающих фермеров, гранта на развитие семейных животноводческих ферм и (или) субсидии на финансовое обеспечение части затрат на развитие семейных животноводческих ферм (отметить Да/Нет)
17.	Заявитель после даты его регистрации, указанной в п. 1.5, настоящей заявления являлся получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)
17.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоила ость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год превышает 60 млн. рублей (отметить Да/Нет)

Заявитель
	(подпись)

1. Определяется в соответствии с приказом Росстата от 29.08.2012 года N 470

Лист 3

18.	Доход реализации сельскохозяйственной продукции в текущем году
						руб.
19.	На момент подачи заявления на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме
						руб.
20.	На момент подачи заявления в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится недвижимое имущество, используемое заявителем в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью
						руб.
21.	На момент подачи заявления в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится движимое имущество, используемое заявителем в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью
						руб.

22.	На момент подачи заявления в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью					га, пашни
						га, иных угодий
23.	На момент подачи заявления в аренде у заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью					га, пашни
						га, иных угодий

24. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов)

24.1.	Почтовый индекс
24.2.	Улус/Район
24.3.	Город
24.4.	Населенный пункт
24.5.	Улица
24.6.	Номер дома

25.	Необходимая сумма гранта на поддержку начинающих фермеров			руб.

Представлены документы в соответствии с п. 2.4 порядка предоставления гранта на поддержку начинающих фермеров

Перечень документов указывается в Листе 5.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов
	Заявитель
		(подпись)

Лист 4

В случае признания меня начинающим фермером обязуюсь:

1. Оплачивать за счет собственных средств не менее 10% стоимости каждого наименования приобретений, указанных в Плане расходов;

2. Использовать грант в течение 18 месяцев со дня поступления средств;

3. Использовать имущество, закупаемое за счет гранта исключительно на развитие крестьянского (фермерского) хозяйства;

4. Создать в крестьянском (фермерском) хозяйстве не менее одного постоянного рабочего места на каждые 1 500 тысяч рублей Гранта;

5. Осуществлять деятельность хозяйства в течение не менее пяти лет после получения гранта;

6. Представить отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является грант, в соответствии с перечнем документов, указанных в Соглашении, в Порядке предоставления грантов в форме субсидий на поддержку начинающих фермеров и в сроки, установленные в Соглашении;

7. Соблюдать запрет приобретения за счет средств гранта иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, настоящим Порядком предоставления грантов в форме субсидий на поддержку начинающих фермеров.

8. Наличие обязательства начинающего фермера об использовании гранта в соответствии с направлениями расходования целевых средств, указанными в пункте 1.5 настоящего Порядка предоставления грантов в форме субсидий на поддержку начинающих фермеров.

Даю согласие на осуществление Министерством и органами государственного финансового контроля обязательной проверки соблюдения условий, целей и порядка предоставления грантов юс получателями.

_______________________________________   ___________________

      (Ф.И.О. заявителя полностью)             (подпись)

Лист 5

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                    (наименование документа, N, сведения

                                     о дате выдачи документа и выдавшем

                                                 его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу: ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                   (наименование документа, N, сведения о

                                    дате выдачи документа и выдавшем его

                                                     органе)

Доверенность  от "____" ____________ ____ г. N ___  (или  реквизиты иного

документа,  подтверждающего  полномочия  представителя)) в целях проверки

соответствия  субъекта   персональных  данных   условиям  и   требованиям

предоставления грантов в форме субсидий на поддержку начинающих фермеров,

проверки   представленных  субъектом   персональных   данных  документов,

представленных  в Министерство сельского  хозяйства  и  продовольственной

политики Республики Саха (Якутия).

                      (указать цель обработки данных)

даю  согласие   Министерству  сельского  хозяйства   и  продовольственной

политики Республики Саха (Якутия),

          (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

                   согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: г. Якутск ул. Курашова 28,

на обработку моих персональных данных,  а именно: паспортные данные, ИНН,

данные   содержащиеся  ЕГРИП,   данные  содержащиеся   в  документах   об

образовании,  данные содержащиеся в трудовой книжке, проверка документов,

представленных  для участия  в конкурсном  отборе  получателей гранта  на

поддержку  начинающих  фермеров,  проверка  документов  представленных  в

соответствии с Соглашением о предоставлении гранта  (при принятии решения

о предоставлении гранта).

         (указать перечень персональных данных, на обработку которых

               дается согласие субъекта персональных данных)

то  есть на совершение действий, предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Отзыв осуществляется путем подачи соответствующего заявления в Министерство.

В случае предоставления гранта, отзыв согласия не может быть осуществлен до истечения 5 лет после получения гранта.

"___" ____________ ____ г.

Субъект персональных данных:

     _________________/_____________________

         (подпись)            (Ф.И.О.)

Лист 6

Опись
документов, представленных заявителем в Конкурсную комиссию, для участия в конкурсном отборе получателей грантов в форме субсидий на поддержку начинающих фермеров

Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства

(фамилия, имя, отчество)

представил (а) в Конкурсную комиссию нижеследующие документы*:

N	Наименование документа и его реквизиты**	Кол-во листов

	Заявитель
		(подпись)

* В случае, если Листов 4А и 4Б не достаточно для описания всех представленных документов, заполняется Лист 4В, 4Г и т.д., при этом на каждом листе ставится подпись заявителя.

** Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.

Лист 6.1

Должность работника принявшего документы
Фамилия
Имя
Отчество
Дата и время принятия заявки
Номер заявки

Уполномоченный сотрудник Министерства		Заявитель
	(подпись)		(подпись)