Приложение 3. Заявление о назначении (возобновлении выплаты, пересчете) пособия на ребенка (детей)

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
пособия на ребенка

примерная форма заявления            Директору государственного казенного

                                     учреждения    "Управление социальной

                                     защиты населения N _________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия N ____________________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                   Заявление

     Прошу назначить  (возобновить выплату,   пересчитать)   пособие   на

ребенка (детей) _________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

_________________________________________________________________________

     Пособие на ребенка ранее __________________________________________.

                                  (назначалось, не назначалось)

     Моя семья состоит из ______ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за последние шесть месяцев
1.
2.
3.
4.

     Прошу исключить из общей  суммы   дохода моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме  _____ руб. _____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N _______________ в пользу лица __________________________________.

                                       (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об изменениях дохода, влияющего на  право  получения   пособия   на

ребенка, обязуюсь сообщить в 3 месячный срок.

     Обязуюсь  своевременно  извещать орган социальной защиты населения о

наступлении  обстоятельств, влекущих изменение размера пособия на ребенка

или прекращение его выплаты.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С  порядком  учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы, подтверждающие рождение ребенка (детей), - ______ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий  совместное проживание ребенка с одним

из    родителей    (усыновителей,    опекунов,    попечителей),  выданный

организацией, уполномоченной на его выдачу, - _______ шт.;

     3)  справку  об  учебе  в  общеобразовательной  организации  ребенка

(детей) старше 16 лет - ______ шт.;

     4)    документы,  подтверждающие  доход  семьи  за  последние  шесть

месяцев, - ______ шт.;

     5) копия трудовой книжки - ______ шт.;

     6)  документ,  подтверждающий  неполучение пособия на ребенка другим

родителем, - ______ шт.;

     7)    документ,   подтверждающий  установление  над  ребенком  опеки

(попечительства), - _____ шт.;

     8)    документ,   подтверждающий  неполучение  денежных  средств  на

содержание ребенка (детей), - _____ шт.;

     9)  согласие  на обработку персональных данных других членов семьи -

 ______ шт.

     Уведомление  о  назначении  (возобновлении,  перерасчете) пособия на

ребенка прошу направить ________________________________________________.

                               (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                        (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

       номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

              сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  ___" для назначения (возобновления, перерасчета) пособия на

ребенка  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление  социальной  защиты  населения  N ____"   в  целях  и объеме,

необходимых для назначения  (возобновления,   перерасчета)   пособия   на

ребенка.

     "____" _________ 20___г.             _______________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ г. N _____   ______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                  расписка

     Заявление,  документы   в  количестве _____ шт.   принял,   проверил

специалист ______________________

     Дата приема заявления "____" _______ 20___года

     Регистрационный N ______________

     Телефон ____________________