Приложение 7. Заявление продлении выплаты пособия на ребенка (детей)

Приложение 7
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
пособия на ребенка

примерная форма заявления            Директору государственного казенного

                                     учреждения    "Управление социальной

                                     защиты населения N _________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия N ____________________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                   Заявление

     Прошу продолжить мне выплату пособия на ребенка (детей) ____________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

_________________________________________________________________________

     Моя семья состоит из _____ человек:

N п/ п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за последние шесть месяцев
1.
2.
3.
4.
5.

     К    заявлению    прилагаю    сведения  заработной  плате  (денежном

вознаграждении,    содержании,  дополнительных  вознаграждениях  по  всем

местам работы) - _____ шт.

     Сведения о представителе: __________________________________________

                     (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  ____"  для  продолжения  выплаты  пособия  на  ребенка  даю

согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  ГКУ  "Управление

социальной  защиты  населения  N  ____" в целях и объеме, необходимых для

продолжения выплаты пособия на ребенка.

     "____" _________ 20___г.             _______________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ г. N _____   ______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                  расписка

     Заявление,  документы   в  количестве _____ шт.   принял,   проверил

специалист ______________________

     Дата приема заявления "____" _______ 20___года

     Регистрационный N ______________

     Телефон ____________________