Приложение N 2. Информация о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

Приложение N 2
к Порядку межведомственного взаимодействия органов
и учреждений системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних по проведению
индивидуальной профилактической работы в отношении
несовершеннолетних и семей, находящихся в социально
опасном положении на территории муниципального
образования - город Шадринск, утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 23.04.2019 N 754

Угловой штамп (бланк)              КДНиЗП

медицинского учреждения            Отдел опеки и попечительства

                                   Администрации города Шадринска

Информация

о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

Довожу до Вашего сведения, что "__" _________ 20_ г. в __________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

в сопровождении _________________________________________________________

              (данные о сопровождающем (-их), степень родства (должность)

доставлен (-а) (обратился) несовершеннолетний (-яя) _____________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________, проживающий (-ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По информации сопровождающего    несовершеннолетний (-яя)    получил (-а)

травму: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описывается место, время причинения травмы, условия причинения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Информация передана:

в ОМВД России по городу Шадринску   _____________________________________

                                          (дата, время, кто принял)

в прокуратуру ___________________________________________________________

                               (дата, исходящий номер)

Руководитель медицинского учреждения ____________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)