Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Курганской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области от 11 апреля 2013 г. N 456/72 "О направлении граждан Курганской области для проведения вспомогательных репродуктивных технологий"
- Приложение 3. Форма заключения главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения Курганской области о направлении гражданина Российской Федерации, проживающего в Курганской области, для оказания медицинской, в том числе специализированной или высокотехнологичной, помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях и лечебно-профилактических учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации за счет средств федерального бюджета или за счет средств обязательного медицинского страхования
Приложение 3. Форма заключения главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения Курганской области о направлении гражданина Российской Федерации, проживающего в Курганской области, для оказания медицинской, в том числе специализированной или высокотехнологичной, помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях и лечебно-профилактических учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации за счет средств федерального бюджета или за счет средств обязательного медицинского страхования
Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 11 апреля 2013 г. N 456/72
"О направлении граждан Курганской области для
проведения вспомогательных репродуктивных технологий"
Форма заключения
главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения
Курганской области о направлении гражданина Российской Федерации,
проживающего в Курганской области, для оказания медицинской, в том числе
специализированной или высокотехнологичной, помощи в федеральных
специализированных медицинских учреждениях и лечебно-профилактических
учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации за счет
средств федерального бюджета или за счет средств обязательного
медицинского страхования
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
3. Адрес ___________________________________________________________
4. Место работы (социальный статус) _______________________________.
5. Клинический диагноз _____________________________________________
_________________________________________________________________________
код по МКБ 10 __________, код вида медицинской помощи ______________
код профиля медицинской помощи _____________________________________
6. Наименование учреждения, куда направляется гражданин ____________
_________________________________________________________________________
7. Адрес учреждения ________________________________________________
8. Примечание ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата _______________________
Главный внештатный специалист
Департамента здравоохранения
Курганской области - главный специалист
____________________________________________ (подпись) (Фамилия И.О.)
(специальность)