Приложение 4. Протокол заседания комиссии Департамента здравоохранения Курганской области по медицинскому отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих в Курганской области, для оказания медицинской, в том числе специализированной или высокотехнологичной, помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях и лечебно-профилактических учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации за счет средств федерального бюджета или за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 11 апреля 2013 г. N 456/72
"О направлении граждан Курганской области для
проведения вспомогательных репродуктивных технологий"

                             Протокол N ___________

     заседания комиссии Департамента здравоохранения  Курганской  области

по  медицинскому  отбору  и  направлению  граждан  Российской  Федерации,

проживающих в Курганской области, для оказания медицинской, в  том  числе

специализированной  или   высокотехнологичной,   помощи   в   федеральных

специализированных  медицинских  учреждениях  и  лечебно-профилактических

учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации  за  счет

средств  федерального  бюджета  или   за   счет   средств   обязательного

                            медицинского страхования

г. Курган                                "____" ____________ 20______ год

     В соответствии с приказом  Департамента  здравоохранения  Курганской

области от N ________ от  _________  "О  направлении  граждан  Курганской

области  для  проведения  вспомогательных   репродуктивных   технологий",

комиссия Департамента здравоохранения Курганской области по  медицинскому

отбору  и  направлению  граждан  Российской  Федерации,     проживающих в

Курганской   области,   для   оказания   медицинской,      в    том числе

специализированной  или   высокотехнологичной,   помощи   в   федеральных

специализированных медицинских учреждениях   и   лечебно-профилактических

учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации  за  счет

средств  федерального  бюджета  или   за   счет   средств   обязательного

медицинского страхования (далее - комиссия) провела заседание в составе:

     Председатель комиссии -

     Заместитель председателя комиссии -

     Секретарь комиссии -

     Члены комиссии:

     Комиссия рассмотрела медицинские документы:

     (указать паспортные данные больного: ФИО, домашний адрес  и  диагноз

больного)

     Заключение комиссии: (показано / не показано направление на лечение,

код  диагноза  по  МКБ-10,  код  профиля  медицинской  помощи,   код вида

медицинской  помощи,  наименование  медицинского  учреждения,  в  которое

направляется больной)

     Председатель комиссии:

     Секретарь: