Приложение 5. Направление на проведение процедуры ЭКО

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 11 апреля 2013 г. N 456/72
"О направлении граждан Курганской области для
проведения вспомогательных репродуктивных технологий"

                  Направление на проведение процедуры ЭКО

           за счет средств обязательного медицинского страхования

     N ______________ от "_________" __________________ 20_________ г.

_________________________________________________________________________

             (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

__________________________ __________________________ ___________________

      (шифр пациента)             (дата рождения)      (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

          (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

________________________________     ____________________________________

            (полис ОМС)                             (СНИИЛС)

_________________________________________________________________________

                   (адрес регистрации / места жительства)

_________________________________________________________________________

                          (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

           Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес, тел., факс., адрес эл. почты)

_____________________________________      ______________________________

    (ФИО должностного лица)            М.П.           (должность)