Приложение N 12. Доверенность уполномоченного представителя кандидата в депутаты Курганской городской Думы седьмого созыва

Приложение N 12
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
в Избирательную комиссию города Кургана при проведении
выборов депутатов Курганской городской Думы седьмого
созыва по единому избирательному округу

                              ДОВЕРЕННОСТЬ

_________________________________                ________________________

(наименование населенного пункта,                     (дата прописью)

        района, области)

Я, ____________________________________________ ________________________,

      (фамилия, имя, отчество полностью)             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                           (место рождения)

гражданство: _______________, паспорт __________________________________,

                                          (серия и номер паспорта)

выдан ___________________________________________________________________

   (дата выдачи паспорта, наименование или код органа, выдавшего паспорт)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

  (наименование населенного пункта, района, области, улицы, номера дома,

                              номера квартиры)

кандидат в депутаты Курганской городской Думы седьмого созыва, выдвинутый

избирательным объединением ______________________________________________

                             (наименование избирательного объединения)

в составе списка кандидатов по единому избирательному округу,  являющийся

инвалидом ______ группы, настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество полностью)

________________________________________________________________________,

   (дата рождения)                        (место рождения)

паспорт ________________________, выдан _________________________________

        (серия и номер паспорта)           (дата выдачи паспорта,

________________________________________________________________________,

 наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина РФ)

зарегистрированного (ую) по месту жительства по адресу: _________________

                                                (наименование населенного

                                                  пункта, района, области

_________________________________________________________________________

                 улицы, номера дома, номера квартиры)

в соответствии   с пунктом 5.1    статьи 14 Закона Курганской области  "О

выборах  выборных  лиц  местного   самоуправления   Курганской   области"

представлять мои интересы и совершать от моего имени следующие действия*:

     -  заполнять,  подписывать   и   подавать   заявление     о согласии

баллотироваться  по   единому   избирательному   округу   с   приложением

необходимых  документов  и  сведений,  в  том  числе,  по   установленной

федеральным законодательством форме;

     - заполнять, подписывать и заверять иные документы,  предусмотренные

законом  "О  выборах  выборных  лиц  местного  самоуправления  Курганской

области".

Срок доверенности _________________ Подпись и ФИО кандидата _____________

Удостоверительная надпись нотариуса.      Доверенность действительна  при

                                          предъявлении паспорта.

* Полномочия определяются по желанию кандидата  и   могут быть ограничены

перечислением лишь отдельных полномочий, а  другие  полномочия   кандидат

может выполнять сам или передавать другим лицам.

Нотариальный    тариф    оплачивается  из  средств  избирательного  фонда

избирательного  объединения  в  случае  выдвижения   кандидата-инвалида в

составе списка кандидатов.