Приложение N 20. Подписной лист

Приложение N 20
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
в Избирательную комиссию города Кургана при проведении
выборов депутатов Курганской городской Думы седьмого
созыва по единому избирательному округу

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов ___________________________________________________

                            (наименование представительного органа

                           муниципального образования в соответствии

                           с уставом муниципального образования)<1>

                        "__" __________________ года

                             (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем     выдвижение списка  кандидатов в

депутаты ________________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

               в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва <3>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 адрес места жительства<3>, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                                   подпись лица, осуществлявшего сбор

                                      подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________

                                                               (фамилия,

_________________________________________________________________________

              имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

сведений  о  гражданстве  кандидата  указываются  сведения  о   судимости

кандидата. Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном

листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом  2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений  о  гражданстве  кандидата  или  после  сведений   о   судимости

кандидата.

     ---------

     <1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     <2> ____________

     <3> Адрес места жительства    может    не содержать    каких-либо из

указанных в подпункте  5  статьи  2   Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на   участие в  референдуме  граждан

Российской Федерации"    реквизитов  (наименование  субъекта   Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры) в случае, если это  не препятствует его однозначному восприятию

с  учетом фактических особенностей места жительства.