Приложение N 10. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам избирательного объединения

Приложение N 10
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
в Избирательную комиссию города Кургана при проведении
выборов депутатов Курганской городской Думы седьмого
созыва по единому избирательному округу

                                              В Избирательную комиссию

                                                  города Кургана

                                                         от

                                             ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть  уполномоченным    представителем    по финансовым

вопросам избирательного объединения _____________________________________

                                 (указывается наименование избирательного

                                                объединения)

при проведении выборов депутатов Курганской    городской Думы    седьмого

созыва по единому избирательному округу.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ __________ _______ года, место рождения ___________

              (число)  (месяц)    (год)

_________________________________________________________________________

гражданство _____________________________________________________________

вид документа _____________________________________ __________ __________

                (паспорт или документ, заменяющий    (серия)    (номер)

                       паспорт гражданина)

выдан ___________________________________________________________________

                                (дата выдачи)

место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                             при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                             город,

_________________________________________________________________________

          (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

                                                    _____________________

                                                            (дата)