Приложение N 24. Заявление гражданина о согласии на назначение членом соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 24
к Перечню и формам документов

                                  В _____________________________________

                                         (наименование соответствующей

                                   избирательной комиссии ИКМО, ОИК, УИК)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом __________________________________

                                     (наименование избирательной комиссии

                                                 ИКМО, ОИК, УИК)

с правом совещательного голоса кандидатом _______________________________

________________________________________________________________________/

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

избирательным объединением _____________________________________________.

                             (наименование избирательного объединения)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 г. N  67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ __________ ____ года, гражданство _______________

                (число)   (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                      Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, _____________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

      (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                             Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -___

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                           отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

             улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

          (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

________________________________________________________________________.

                  (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

                                                     ____________________

                                                             (дата)