Приложение N 1. Запрос на выдачу архивной справки (архивной копии, архивной выписки)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание информационных услуг
на основе архивных документов
по социально-правовым запросам"

                                       Директору МБУ "Архив"

                                       городского округа - город Волжский

                                       Волгоградской области

                                       от _______________________________

                                            (Ф.И.О. печатными буквами)

                                       _________________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       город ____________________________

                                       ул. (пр., бул.) __________________

                                       дом N _____ корп. ____ кв. N _____

                                       контактный номер телефона: _______

                                       электронная почта: _______________

                                 ЗАПРОС

     Прошу выдать архивную справку (архивную копию, архивную выписку)

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование предприятия ________________________________________________

В качестве кого работал(а) ______________________________________________

Вид справки _____________________________________________________________

      (трудовой стаж, заработная плата, невостребованные документы и др.)

За период работы (от и до) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес, по которому направить ответ)

Сведения об изменении фамилии в период работы на данном предприятии

_________________________________________________________________________

Способ выдачи   документов по результатам   предоставления  муниципальной

услуги

_________________________________________________________________________

            (получу лично, посредством почтового отправления)

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

______________________                          _________________________

 N назначенных фондов                            (дата подачи заявления)

                                                Рег. N __________________

                                                "___"____________ 20__ г.

                          РЕЕСТР ДОКУМЕНТОВ,

      прилагаемых заявителем самостоятельно для исполнения запроса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен    на    использование    своих   персональных  данных  для

формирования   запрашиваемого  документа  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                                _________________________

                                                    (подпись заявителя)