Приложение 2. Заявление о предоставлении в аренду муниципального имущества, входящего в состав казны Кумылженского муниципального района Волгоградской области

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду муниципального имущества,
входящего в состав казны Кумылженского
муниципального района Волгоградской области"

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В АРЕНДУ МУНИЦИПАЛЬНОГО ИМУЩЕСТВА, ВХОДЯЩЕГО В СОСТАВ

     КАЗНЫ КУМЫЛЖЕНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                Главе Кумылженского муниципального района

                                Волгоградской области

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, ФИО физического лица)

ИНН __________________ КПП ___________________ ОГРН ____________________,

действующего на основании:

 устава

 положения

 (указать иной вид документа) _________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или

                               индивидуальный предприниматель)

Свидетельство о государственной регистрации N ________ от _______________

выдано "__"_____________ года __________________________________________,

                   (когда и кем выдано)

ОКПО ____________________________________________________________________

Паспортные данные (для физического лица)

_________________________________________________________________________

Место   нахождения,   указанное   в   регистрационных   документах   (для

юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое местоположение (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место регистрации (для физического лица) _______________________________.

Почтовый адрес _________________________________________________________.

В лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________, паспорт серии ___ N _________, код подразделения

______________, _________________________________________________________

                        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__"_____________ года ___________________________________________,

                   (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место фактического проживания)

________________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________________, действующий на основании:

 устава

 положения

 протокола об избрании руководителя

 доверенности N _________________________, выданной (когда и кем выдана)

_________________________________________________________________________

 (указать иное) ________________________________________________________

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление в аренду

муниципального    имущества,   входящего  в  состав  казны  Кумылженского

муниципального  района  Волгоградской области" в отношении муниципального

имущества   Кумылженского  муниципального  района  Волгоградской  области

(нужное отметить в квадрате):

 нежилое помещение  нежилое здание

 (указать иное) ________________________________________________________

общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ______________ кв. м.

Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):

________________________________________________________________________,

с предоставлением права аренды.

Прошу заключить договор аренды муниципального имущества сроком на ______.

Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

не   проводится   процедура  ликвидации,   банкротства,   деятельность не

приостановлена.

К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов):

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)   о возможном приостановлении,   отказе  в предоставлении

муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).

     Документы,  представленные  для предоставления муниципальной услуги,

и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

     Второй  экземпляр  заявления  о  предоставлении муниципальной услуги

"Предоставление  в  аренду  муниципального  имущества, входящего в состав

казны    Кумылженского  муниципального  района   Волгоградской   области"

получил(а).

     Настоящим    даю    согласие   Отделу  по  управлению  имуществом  и

землепользованию    Администрации   Кумылженского  муниципального  района

Волгоградской  области,  находящемуся  по  адресу:  403402, Волгоградская

область,  Кумылженский  район,  станица  Кумылженская,  ул. Мира,  18, на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  именно  на

совершение  действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания заявления до дня

отзыва согласия в письменной форме.

__________________________	/	____________________________________________	/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)

Входящий номер заявления N

_________________________________________________________________________

"__"________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)