Приложение N 2. Заявление о назначении попечителем

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление попечительства над
совершеннолетними недееспособными
или ограниченно дееспособными гражданами,
которые по состоянию здоровья не способны
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности"

                                      В Орган опеки и попечительства

                                      Администрации Ольховского

                                      муниципального района Волгоградской

                                      области

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел. ______________________________

                                      Адрес электронной почты (при

                                      наличии) __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о назначении попечителем

Я, _______________________________________________________________, прошу

                               (Ф.И.О.)

назначить меня попечителем ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

__________ года рождения, проживающего по адресу: _______________________

____________________________________________________________, признанного

недееспособным на основании решения _____________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда    о    лишении  родительских  прав,  признании  недееспособным  или

ограничении  дееспособности,  отсутствует  непогашенная судимость, я имею

постоянный  источник  дохода,  способен  по состоянию здоровья и возрасту

исполнять  возлагаемые на меня обязанности, неприязненные отношения между

нами отсутствуют.

     Я  ознакомлен  с  диагнозом  совершеннолетнего  недееспособного  или

ограниченно дееспособного гражданина

________________________________________________________________________.

                               (Ф.И.О.)

     Обязуюсь   возложенные  на  меня  обязанности  попечителя  выполнять

честно и добросовестно.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен / не согласен.

Дата                                                              Подпись