Приложение 4. Решение комиссии по вопросам патронажа Быковского муниципального района Волгоградской области

Приложение 4
к административному регламенту

                                РЕШЕНИЕ

     комиссии по вопросам патронажа Быковского муниципального района

                         Волгоградской области

На основании заявления от ______________ 20__ г. N ____ назначить _______

_________________________________________________________________________

помощником дееспособного (ой) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в помощнике, дата рождения)

зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

адрес гражданина,  нуждающегося  в  помощнике  который  (ая) по состоянию

здоровья  не  может  самостоятельно  осуществлять  и защищать свои права,

исполнять свои обязанности, с его (ее) согласия в письменной форме ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.  гражданина,  дата  рождения,  на которого возлагаются обязанности

помощника, зарегистрированного (ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес гражданина,  на  которого  возлагаются  обязанности помощника с его

согласия в письменной форме, на основании заключаемого ими договора

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии И.О. Фамилия

"__" __________ 20__ г.

(дата принятия решения)

Специалист __________________

Телефон _____________________