Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 11

                             Типовая форма

              согласия на обработку персональных данных

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

  (утв. постановлением администрации Камышинского муниципального района

                     от 27 января 2016 г. N 41-п)

г. Камышин                                         "__" _________ 20__ г.

Субъект персональных данных: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________ серия _______ N ___________ выдан ___________________

_________________________________________________________________________

           (вид основного документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________.

В лице представителя субъекта   персональных данных (заполняется в случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________ серия _______ N ___________ выдан ___________________

_________________________________________________________________________

           (вид основного документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

________________________________________________________________________,

                        полномочия представителя)

принимаю  решение о предоставлении моих персональных данных и свободно,

своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие  на  обработку следующих

персональных данных: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки   персональных  данных:  обработка  вышеуказанных  персональных

данных   будет  осуществляться  путем  смешанной  обработки  персональных

данных    с    использованием    средств  автоматизации,  подключенных  к

информационным    системам    администрации  Камышинского  муниципального

района,  и/или  без  использования  таких  средств (сбор, систематизация,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение использования,

распространение,  в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных).

     Срок,  в  течение  которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законом:

     -  срок  действия  настоящего  согласия  -  с момента предоставления

согласия  и  до  момента  письменного  заявления  об  отзыве  согласия на

обработку персональных данных;

     -  на основании письменного обращения субъекта персональных данных с

требованием  о  прекращении  обработки  его  персональных данных оператор

прекратит  обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих

дней,    о    чем    будет  направлено  письменное  уведомление  субъекту

персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

     Наименование   и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных данных:

_________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью, подпись)