Приложение N 4. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление патронажа над
совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не способны самостоятельно
осуществлять и защищать свои права"

                                  УТВЕРЖДАЮ

                                  Начальник отдела опеки и попечительства

                                  администрации городского округа -

                                  город Волжский Волгоградской области

                                  ________________________________ Ф.И.О.

                                  АКТ

  обследования материально-бытового положения гражданина, нуждающегося в

                       установлении над ним патронажа

"__"_________ 20__ г.

Специалист органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

обследовал(а) условия проживания гр.

___________________________________________________________, проживающего

по адресу:

________________________________________________________ тел. ___________

Паспорт: серия: _________ N _________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

В ходе обследования установлено:

Состав семьи и уровень доходов обследуемого

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, должность	Размер, источники дохода

Размер среднего дохода __________________________________________________

Наличие льгот и основания для их предоставления _________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика занимаемого помещения ___________________________________