Приложение N 1. Заявление о назначении помощника

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление патронажа над
совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию
здоровья не способны самостоятельно
осуществлять и защищать свои права"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от ____________________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 _______________________________________,

                                 данные паспорта: серия _________________

                                 N ___________, дата выдачи _____________

                                 кем выдан ______________________________

                                 ________________________________________

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

прошу назначить  мне  помощника  в связи с тем, что по состоянию здоровья

не  способен(на)  самостоятельно  осуществлять  и  защищать  свои права и

исполнять свои обязанности.

     Справку   лечащего  врача  о  состоянии  здоровья  и  нуждаемости  в

постороннем уходе, копию паспорта, договор прилагаю.

     Настоящим    выражаю    свое    согласие    на  обработку  органами,

предоставляющими  государственные  услуги,  муниципальные  услуги,  иными

государственными    органами    или   органами  местного  самоуправления,

организациями,    участвующими    в    предоставлении  государственным  и

муниципальных  услуг,  персональных  данных  в  порядке  и  на  условиях,

определенных    Федеральным    законом   от  27  июля  2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  в  целях  и объеме, необходимых для предоставления

государственной услуги.

"__"__________ 20__ года                        _________________________

                                                       (подпись)

     Прошу  уведомить  о  принятом решении государственной услуги в целях

прибытия  для  получения  соответствующего документа посредством (выбрать

один из способов):

     Результат оказания государственной услуги:

     - почтовым отправлением по адресу: _________________________________

     - при личном обращении

     Способ уведомления о предоставлении государственной услуги:

     - телефонный звонок: _______________________________________________

     - смс-сообщение по N телефона: _____________________________________

     - уведомление по электронной почте: ________________________________