Постановление Администрации Дубовского муниципального района Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 649 "Об обеспечении реализации постановления администрации Дубовского муниципального района Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 648 "Об утверждении порядка предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области"

В целях обеспечения реализации постановления администрации Дубовского муниципального района Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 648 "Об утверждении порядка предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области":

1. Создать конкурсную комиссию по вопросам предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области и утвердить ее состав согласно приложению.

2. Определить срок приёма заявок на участие в конкурсе с 8 ч.00 мин. 28 ноября 2016 г. до 17 ч.00 мин. 06 декабря 2016 г.

3. Утвердить прилагаемые:

Положение о конкурсной комиссии по вопросам предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области;

форму заявления на предоставление субсидии на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области, представляемого в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области;

форму обязательства, представляемого в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области;

форму заключения о соответствии либо несоответствии заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области требованиям, предъявляемым для получения субсидии на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области;

форму сводной оценочной ведомости по результатам оценки заявок на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области, допущенных к участию в конкурсном отборе;

форму анкеты получателя поддержки.

4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации - начальника финансового отдела администрации Дубовского муниципального района Медникову А.С.

5. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию.

Глава администрации Дубовского муниципального района

А. И. Ляшенко

Положение
о конкурсной комиссии по вопросам предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области
(утв. Постановлением администрации Дубовского муниципального района Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 649)

1. Конкурсная комиссия по вопросам предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области (далее именуется - конкурсная комиссия) является совещательным коллегиальным органом.

2. Конкурсная комиссия образована в целях проведения конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства (за исключением субъектов малого и среднего предпринимательства, указанных в частях 3 и 4 статьи 14 Федерального закона N 209-ФЗ) (далее именуются - субъекты предпринимательства) на право получения субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области (далее именуются - субсидии) в рамках реализации муниципальной программы "Развитие и поддержка малого предпринимательства в Дубовском муниципальном районе на 2014 - 2016 годы", утвержденной постановлением администрации Дубовского муниципального района от 23 декабря 2013 г. N 1364.

3. Конкурсная комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Волгоградской области, Порядком предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области, утвержденным постановлением администрации Дубовского муниципального района Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 648, а также настоящим Положением.

4. Организационно-техническое сопровождение деятельности конкурсной комиссии осуществляет администрация Дубовского муниципального района Волгоградской области (далее именуется - Администрация).

5. Функциями конкурсной комиссии при проведении конкурсного отбора на право получения субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области (далее именуется - конкурс) являются:

рассмотрение переданных в конкурсную комиссию финансового отдела администрации Дубовского муниципального района (далее именуется - Дубовский финотдел) заявок на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области (далее именуются - заявки), заключений Дубовского финотдела о соответствии либо несоответствии заявок требованиям, предъявляемым для получения субсидий (далее именуются - заключения), и принятие с учетом заключений решения о допуске заявок либо отказе в допуске заявок к участию в конкурсе;

оценка заявок, допущенных к участию в конкурсе, с занесением результатов оценки в сводную оценочную ведомость и определение победителей конкурса и размеров предоставляемых им субсидий;

передача Дубовскому финотделу принятых конкурсной комиссией решений о допуске заявок либо отказе в допуске заявок к участию в конкурсе, об определении победителей конкурса и размерах предоставляемых им субсидий.

6. Конкурсную комиссию возглавляет председатель конкурсной комиссии, который имеет одного заместителя.

В отсутствие председателя конкурсной комиссии его обязанности исполняет его заместитель.

7. Заседание конкурсной комиссии считается правомочным, если на нем присутствует более половины списочного состава ее членов.

8. Решения конкурсной комиссии принимаются простым большинством голосов присутствующих на заседании членов конкурсной комиссии. В случае равенства голосов решающим является голос председательствующего на заседании конкурсной комиссии.

9. Решения, принимаемые на заседании конкурсной комиссии, оформляются протоколом, который подписывается всеми присутствующими на заседании членами конкурсной комиссии.

10. Председатель конкурсной комиссии:

осуществляет общее руководство деятельностью конкурсной комиссии;

назначает дату и время заседания конкурсной комиссии;

ведет заседания конкурсной комиссии;

подписывает решения конкурсной комиссии, оформленные протоколом.

11. Члены конкурсной комиссии:

участвуют в заседаниях конкурсной комиссии лично без права замены и передачи своих полномочий другим лицам;

при невозможности участия в заседании конкурсной комиссии извещают об этом секретаря конкурсной комиссии не позднее, чем за один день до заседания конкурсной комиссии;

подписывают решения конкурсной комиссии, оформленные протоколом.

12. Организацию заседаний конкурсной комиссии осуществляет секретарь конкурсной комиссии, а в его отсутствие - один из членов конкурсной комиссии, сотрудник администрации.

Секретарь конкурсной комиссии:

оповещает членов конкурсной комиссии о дате, времени и месте проведения очередного заседания конкурсной комиссии не позднее, чем за три дня до даты проведения заседания конкурсной комиссии;

формирует повестку дня заседания конкурсной комиссии;

обеспечивает подготовку материалов к заседаниям конкурсной комиссии;

оформляет протоколы заседаний конкурсной комиссии;

по просьбе члена конкурсной комиссии представляет ему копию протокола заседания конкурсной комиссии.

13. Заседания конкурсной комиссии по рассмотрению заявок и принятию решений о допуске заявок либо об отказе в допуске заявок к участию в конкурсе, осуществлению оценки заявок, допущенных к участию в конкурсе, и определению победителей конкурса и размеров предоставляемых им субсидий проводятся в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня получения заявок от Дубовского финотдела.

14. Принятые конкурсной комиссией решения об определении победителей конкурса и размерах предоставляемых им субсидий не позднее 5 рабочих дней со дня проведения заседания передаются конкурсной комиссией Дубовского финотдела для принятия решения о предоставлении субъекту предпринимательства субсидии либо решения об отказе субъекту предпринимательства в предоставлении субсидии.

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление субсидии на финансовую поддержку субъектов малого и

   среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального

 района Волгоградской области, представляемое в составе заявки на участие

 в конкурсном отборе на право получения субсидии на финансовую поддержку

      субъектов малого и среднего предпринимательства на территории

          Дубовского муниципального района Волгоградской области

   (утв. Постановлением администрации Дубовского муниципального района

            Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 649)

_________________________________________________________________________

    (наименование мероприятия субсидирования или оказания поддержки)

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

1. ИНН __________________________________________________________________

2. Фактически осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД

_________________________________________________________________________

                    (указывается код с расшифровкой)

3. Основной  государственный   регистрационный номер   юридического лица,

индивидуального предпринимателя _________________________________________

4. Дата государственной регистрации _____________________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Применяемая система налогообложения __________________________________

6. Адрес осуществления предпринимательской деятельности _________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

7. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

8. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) ______

_________________________________________________________________________

9. Контактное лицо ______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

10. Фамилия,    имя,    отчество    руководителя    юридического    лица,

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Главный бухгалтер (при наличии) _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

12. Банковские реквизиты ________________________________________________

                        (ИНН, КПП, р/счет, наименование банка, БИК банка,

                                           кор./счет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные   сведения    о    субъекте    малого    и    среднего

предпринимательства

N п/п	Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства	Информация
1	2	3
1.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да		нет
2.	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области	да		нет
3.	Имеет задолженность по налоговым и (или) иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации	да		нет
4.	Имеет задолженность по выплате заработной платы	да		нет
5.	Получает аналогичную поддержку, предоставляемую из средств бюджетов всех уровней, в рамках реализации федеральной программы, государственных программ Волгоградской области и муниципальных программ Дубовского муниципального района Волгоградской области в сфере развития малого и среднего предпринимательства	да		нет
6.	Виды экономической деятельности, предусмотренные Порядком предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области, содержатся в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц (выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) субъекта малого и среднего предпринимательства	да		нет
12.	Затраты, представленные к субсидированию, произведены по видам экономической деятельности, предусмотренным Порядком предоставления в 2016 году субсидий на финансовую поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского муниципального района Волгоградской области	да		нет

14. Сведения  об  основных  показателях  деятельности  субъекта  малого и

среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	За три предшествующих календарных года
			____ год	____ год	____ год
1	2	3	4	5	6
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, всего	тыс. рублей
	в том числе по следующим видам экономической деятельности: _________	тыс. рублей
2.	Средняя численность работников	человек
3.	Среднесписочная численность работников	человек
4.	Количество вновь созданных рабочих мест	человек
5.	Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
6.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
	из них - налоговые платежи, уплаченные в бюджетную систему Российской Федерации, всего	тыс. рублей
	в том числе налоговые платежи, уплаченные в бюджет Волгоградской области и местный бюджет	тыс. рублей

     На  момент  подачи  заявки  на  участие в конкурсном отборе на право

получения  субсидии  на  финансовую поддержку субъектов малого и среднего

предпринимательства    на  территории  Дубовского  муниципального  района

Волгоградской области

_________________________________________________________________________

     (наименование начинающего субъекта малого предпринимательства)

создано ______ рабочих мест.*

* Подлежит заполнению начинающим субъектом малого предпринимательства

15. Сведения   об участниках,   имеющих долю   в уставном капитале   (при

наличии):

N п/п	Наименование участника - юридического лица (ФИО, дата рождения, ИНН, адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания участника [акционера] - физического лица)	Доля в уставном капитале, процентов	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. рублей**		Средняя численность работников, человек**
			За два предшествующих календарных года
			____ год	____ год	____ год	____ год
1	2	3	4	5	6	7

** Подлежит    заполнению,  если  участник  субъекта  малого  и  среднего

предпринимательства является юридическим лицом.

16. Расчет размера субсидии:

N п/п	Номер и дата договора, по которому рассчитывается субсидия	Наименование контрагента, с которым заключен договор	Сумма, исходя из которой начисляется субсидия, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5

17. _____________________________________________________________________

        (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в случае предоставления  субсидии не возражает против   внесения данных о

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в Реестр  субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей

поддержки,  ведение  которого  осуществляется  в  порядке,  установленном

Правительством Российской Федерации.

18. Копию  решения  Дубовского  финотдела  о  предоставлении субсидии или

отказе в предоставлении субсидии прошу:

/-\

\-/ вручить под подпись;

/-\

\-/ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

/-\

\-/ направить в форме электронного документа.

Представивший настоящее заявление _______________________________________

                                      (наименование субъекта малого и

_________________________________________________________________________

                     среднего предпринимательства)

подтверждает,  что  сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также

в   иных  документах,  представленных  в  составе  заявки  на  участие  в

конкурсном  отборе  на  право  получения субсидии на финансовую поддержку

субъектов  малого и среднего предпринимательства на территории Дубовского

муниципального района Волгоградской области, достоверны.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель   ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                               МП

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя* ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

*подписывается в случае подачи заявки через представителя по доверенности

                                                                    Форма

            Обязательство, представляемое в составе заявки

       на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии

          на финансовую поддержку субъектов малого и среднего

    предпринимательства на территории Дубовского муниципального района

                          Волгоградской области

   (утв. Постановлением администрации Дубовского муниципального района

            Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 649)

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в случае получения субсидии по мероприятию ______________________________

                                             (наименование мероприятия

_________________________________________________________________________

                 субсидирования или оказания поддержки)

принимает на себя следующие обязательства:

     а)  обеспечить  сохранение  в  течение года, в котором предоставлена

субсидия  (текущий  год)  и  двух  календарных  лет, следующих за текущим

годом,   средней  численности  работников  не  ниже  средней  численности

работников  за  предшествующий  год  либо  обеспечить  прирост выручки от

реализации  товаров (работ, услуг) на одного работника в текущем году и в

течение  двух  календарных  лет, следующих за текущим годом, не менее чем

на 10 процентов по сравнению с предшествующим годом;

     б)  обеспечить  сохранение среднемесячной заработной платы на одного

работника  в течение года, в котором предоставлена субсидия (текущий год)

и  в  течение  двух  календарных лет, следующих за текущим годом, не ниже

среднемесячной  заработной  платы  на  одного работника за предшествующий

год;

     в)  не  прекращать  предпринимательскую  деятельность  в  результате

реорганизации,  ликвидации,  банкротства  до  истечения  двух календарных

лет, следующих за годом, в котором предоставлена субсидия;

     г)  сообщать  в  Дубовский финотдел сведения о следующих изменениях:

изменение  места нахождения (места жительства) субъекта малого и среднего

предпринимательства    и    (или)    места    фактического  осуществления

предпринимательской деятельности;

     реорганизация,    ликвидация,   банкротство  юридического  лица  или

банкротство индивидуального предпринимателя;

     д)    обеспечить    возврат    субсидии    в    случае   прекращения

предпринимательской  деятельности  до  истечения  двух  календарных  лет,

следующих  за  годом,  в  котором  предоставлена  субсидия,  в результате

реорганизации, ликвидации, банкротства.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель   ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                               МП

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя* ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

*подписывается в случае подачи заявки через представителя по доверенности

                                                                    Форма

                               Заключение

    о соответствии либо несоответствии заявки на участие в конкурсном

       отборе на право получения субсидии на финансовую поддержку

     субъектов малого и среднего предпринимательства на территории

      Дубовского муниципального Волгоградской области требованиям,

 предъявляемым для получения субсидии на финансовую поддержку субъектов

         малого и среднего предпринимательства на территории

        Дубовского муниципального района Волгоградской области

   (утв. Постановлением администрации Дубовского муниципального района

            Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 649)

     Дубовским  финотделом  "__"  ______  20__  г.  рассмотрена заявка на

участие  в  конкурсном  отборе  на право получения субсидии на финансовую

поддержку  субъектов  малого и среднего предпринимательства на территории

Дубовского  муниципального  района Волгоградской области (далее именуются

соответственно - заявка, субсидия)

_________________________________________________________________________

  (указывается регистрационный N заявки в журнале регистрации заявок на

        участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего

            предпринимательства на право получения субсидий)

_________________________________________________________________________

(указывается наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

по мероприятию __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование мероприятия субсидирования

                         или оказания поддержки)

     Дубовским финотделом рассмотрена заявка:

     1)  на  соблюдение  срока  подачи  заявки,  указанного в извещении о

конкурсном  отборе  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства на

право  получения  субсидий  на  финансовую  поддержку  субъектов малого и

среднего  предпринимательства  на  территории  Дубовского  муниципального

района Волгоградской области.

     По результатам рассмотрения: _______________________________________

________________________________________________________________________;

 (указывается установлены или не установлены нарушения, при установлении

                 нарушений указывается характер нарушений)

     2)    на    соответствие    требованиям,    установленным   Порядком

предоставления  в  2016  году  субсидий на финансовую поддержку субъектов

малого    и    среднего   предпринимательства  на  территории  Дубовского

муниципального  района Волгоградской области, утвержденным постановлением

Администрации  Дубовского муниципального района от ____ _______ 2016 г. N

____  (далее  именуется  -  Порядок) и муниципальным нормативным правовым

актом  Администрации принятым в соответствии с Порядком, к составу заявки

и оформлению документов, входящих в состав заявки.

     По результатам рассмотрения: _______________________________________

________________________________________________________________________;

 (указывается установлены или не установлены нарушения, при установлении

                 нарушений указывается характер нарушений)

     3)  на  соответствие условиям предоставления субсидии, установленным

Порядком.

     По результатам рассмотрения: _______________________________________

________________________________________________________________________;

 (указывается установлены или не установлены нарушения, при установлении

                 нарушений указывается характер нарушений)

     4)  на  полноту и достоверность сведений, содержащихся в документах,

которые    входят    в  состав  заявки,  правильность  расчета  субсидии,

указанного в заявлении на предоставление субсидии.

     По результатам рассмотрения: _______________________________________

________________________________________________________________________;

 (указывается установлены или не установлены нарушения, при установлении

                 нарушений указывается характер нарушений)

     Размер субсидии в соответствии с требованиями Порядка составил

________________________________________________________________________.

     По    результатам    рассмотрения  заявки  установлено,  что  заявка

соответствует/не соответствует требованиям,   предъявляемым для получения

_______________________________

      (нужное подчеркнуть)

субсидии.

Должностное лицо

Финансового отдела, ответственное

за рассмотрение

заявки и подготовку заключения:

_________________ __________________________ ____________________________

    (должность)            (подпись)            (расшифровка подписи)

                                             ____________________________

                                                        (дата)

_________________ __________________________ ____________________________

    (должность)            (подпись)            (расшифровка подписи)

                                             ____________________________

                                                        (дата)

                                                                    Форма

                       АНКЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ

   (утв. Постановлением администрации Дубовского муниципального района

            Волгоградской области от 16 ноября 2016 г. N 649)

 I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства -

                          получателе поддержки

1. Полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

2. ИНН получателя поддержки _____________________________________________

3. Система налогообложения получателя поддержки _________________________

4. Субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка ____________

5. Дата оказания поддержки ______________________________________________

6. Отчетный год _________________________________________________________

7. Сумма оказанной поддержки (тыс. рублей) ______________________________

8. Основной вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

                     II. Виды оказываемой поддержки

N п/п	Наименование органа исполнительной власти, реализующего программу поддержки, виды оказанной поддержки	Размер оказанной поддержки по мероприятиям, реализуемым в рамках программ (тыс. рублей)
1	2	3

  III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого или

          среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января ____ г. (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января ____ г. (год оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (первый год после оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. рублей
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства:
	всего	тыс. рублей
	из них привлечено в рамках программ финансовой поддержки	тыс. рублей

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого или

          среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января ____ г. (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января ____ г. (год оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (первый год после оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Для субъектов малого и среднего предпринимательства, получивших поддержку по программе энергоэффективности
1.1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель   ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                               МП

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя* ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

*подписывается в случае подачи заявки через представителя по доверенности