Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

           Согласие обучающегося ___________________________

                   на обработку персональных данных

                    Директору ___________________________________________

                    _____________________________________________________

                                      (Ф.И.О. родителя)

                    _____________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, ___________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места регистрации)

_________________________________________________________________________

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)

в соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.06

"О  персональных  данных" N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку

МБОУ    ДОД    "Детская  школа  искусств"  (404002,  Волгоградская  обл.,

г. Дубовка,  ул. Московская,  д. 1)  моих  персональных  данных,  а также

персональных данных несовершеннолетнего _________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

с целью   организации   образования ребенка,   которому являюсь   (отцом,

матерью, опекуном, попечителем).

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     -  документы,  удостоверяющие личность обучающегося (свидетельство о

рождении или паспорт);

     - документы о месте проживания;

     - документы о составе семьи;

     -    паспортные    данные    родителей    (законных  представителей)

обучающегося;

     -  документы о получении образования, необходимого для поступления в

соответствующий  класс  (личное дело, справка с предыдущего места учебы и

т.п.);

     - полис медицинского страхования;

     -  документы  о  состоянии  здоровья  (сведения  об  инвалидности, о

наличии  хронических  заболеваний,  медицинское  заключение об отсутствии

противопоказаний  для  обучения  в образовательном учреждении конкретного

вида и типа);

     -  документы,  подтверждающие  права  на  дополнительные  гарантии и

компенсации        по      определенным    основаниям,    предусмотренным

законодательством  (родители-инвалиды,  неполная  семья, ребенок-сирота и

т.п.);

     -  иные  документы,  содержащие  персональные  данные  (в  том числе

сведения,    необходимые   для  предоставления  обучающемуся  гарантий  и

компенсаций, установленных действующим законодательством).

     Предоставляю  МБОУ  ДОД  "Детская школа искусств" право осуществлять

все  действия (операции) с моими персональными данными и данными ребенка,

включая    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

изменение,  использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. МБОУ

ДОД  "Детская школа искусств" вправе обрабатывать мои персональные данные

и  данные  ребенка  посредством  внесения  их  в электронную базу данных,

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов), и передавать их уполномоченным органам.

     Персональные  данные  могут быть также использованы для формирования

банка  данных  контингента  обучающихся,  детей  (воспитанников)  в целях

обеспечения  мониторинга,  соблюдения прав детей на получение образования

и управления системой образования.

     Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.

     Настоящее   согласие  дано  мной  "___"________________  20___  г. и

действует бессрочно.

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может быть направлен мной в адрес МБОУ ДОД "Детская школа искусств".

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с Положением о защите персональных

данных  и  положениями  Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

Подпись: _________________     Дата заполнения: "___"___________ 20___ г.