Приложение 1. Заявление о рассмотрении предложения о реализации проекта

Приложение 1
к Порядку взаимодействия структурных
подразделений администрации Волгограда,
межведомственного взаимодействия с
органами исполнительной власти
Волгоградской области при реализации
проектов в сфере муниципально-частного
партнерства, утвержденному
постановлением администрации Волгограда
от 22.03.2017 N 389

                                                                    Форма

                                           ______________________________

                                             (наименование структурного

                                                   подразделения

                                           ______________________________

                                              администрации Волгограда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Общие сведения об инициаторе проекта муниципально-частного партнерства

(далее - проект):

1.1. Полное и сокращенное наименование инициатора проекта: ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.2. Местонахождение инициатора проекта: ________________________________

________________________________________________________________________.

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

________________________________________________________________________.

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________________________________.

1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя инициатора проекта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.6. Уполномоченное   лицо   по ведению   проекта   (должность,   Ф.И.О.,

контактные данные (телефон, факс, e-mail): ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Общие сведения о проекте:

2.1. Наименование проекта: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

2.2. Цель проекта: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

2.3. Перечень   имущества,   предполагаемого  к созданию,   реконструкции

(модернизации)   или техническому перевооружению   (нужное подчеркнуть) в

ходе реализации проекта:

N п/п	Наименование имущества	Технические характеристики	Источник финансирования	Предложения по правам собственности на объект соглашения о муниципально-частном партнерстве, условиям и моменту возникновения такого права
1	2	3	4	5
1.
2.

2.4. Ожидаемая    продолжительность     строительства     (реконструкции,

модернизации,   обслуживания,   эксплуатации)    объекта   соглашения   о

муниципально-частном партнерстве: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" _____________ 20__ г.   _______________   _________________________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)

                                  М.П.

Департамент экономического развития
администрации Волгограда