Приложение. Заявка на участие в конкурсе на предоставление социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность на территории Волгоградской области, субсидий на реализацию социально значимых проектов (программ) по приоритетным направлениям социальной политики Волгоградской области

Приложение
к приказу комитета по делам
территориальных образований,
внутренней и информационной политики
Волгоградской области
от 18 апреля 2017 г. N 24

                                  ЗАЯВКА

    на участие в конкурсе на предоставление социально ориентированным

 некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность на территории

    Волгоградской области, субсидий на реализацию социально значимых

   проектов (программ) по приоритетным направлениям социальной политики

                           Волгоградской области

1. Приоритетное направление конкурса (не более одного)
2. Полное наименование организации-заявителя
	(в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
3. ОГРН организации-заявителя
4. Название проекта (программы)
5. Краткое описание проекта (программы)
	(не более 5 предложений)
6. География проекта (программы)
	(перечислить все муниципальные образования, на территории которых реализуется проект (программа))
7. Срок выполнения проекта (программы)
Продолжительность проекта (программы)
	(количество полных месяцев)
Начало реализации проекта (программы)
	(месяц, год, не ранее __ ______ 2017 г.)
Окончание реализации проекта (программы)
	(месяц, год, не позднее _______ 201__ г.)
8. Контактная информация организации-заявителя
Юридический адрес
	(с почтовым индексом)
Телефон, факс
	(с кодом населённого пункта)
Электронная почта
9. Руководитель организации-заявителя
	(ФИО, должность руководителя организации в соответствии с уставом)
10. Руководитель проекта (программы)
	(ФИО)
Городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
11. Финансирование проекта (программы)
Запрашиваемая сумма (в рублях)
Софинансирование, включая собственные средства организации-заявителя (в рублях)
Полная стоимость проекта (в рублях)
12. Дата заполнения заявки
	(день, месяц, год)

     13.   Настоящим  заявлением  подтверждаю  достоверность  информации,

представленной    в    заявке,    и   соответствие  организации-заявителя

требованиям, установленным к участникам конкурса.

     С    условиями  конкурса  и  предоставления  субсидии  ознакомлен  и

согласен.

Руководитель ________________            ________________________________

                  Подпись                              ФИО

                              М.П.

14. К заявке* прилагаются

1. Информация об организации-заявителе* (Приложение 1); 2. Информация о деятельности организации-заявителя* (Приложение 2); 3. Описание проекта (программы)* (Приложение 3); 4. Смета планируемых расходов на реализацию проекта (программы)* (Приложение 4); 5. Согласие на обработку персональных данных* (Приложение 5); 6. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, выданная не ранее чем за два месяца до даты окончания приема заявок на участие в конкурсе; 7. Копия действующего на дату подачи заявки на участие в конкурсе устава СО НКО, а также всех действующих изменений к нему; 8. Справка из территориального органа Федеральной налоговой службы по месту постановки на налоговый учет о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам на момент участия в конкурсе; 9. Копии документов, подтверждающих полномочия лиц, подписывающих заявку на участие в конкурсе [для руководителя СО НКО - копия решения (протокола) о назначении или об избрании физического лица на должность руководителя СО НКО, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени организации-заявителя без доверенности, для иного лица - доверенность на осуществление действий от имени организации-заявителя]; 9. Копия заявки на электронном носителе (диске, флеш-карте); 10. Опись документов*, содержащая наименование всех прилагаемых документов.

_________________________ _________________ _____________________________

 Должность руководителя        подпись             ФИО руководителя

 организации-заявителя                            организации-заявителя

                              МП

     *    Заявка,    приложения   N 1,  2,  3, 4, 5  и  опись  документов

представляются:

     - в 2 экземплярах в случае сдачи заявки лично по адресу их приема

     -  в  одном  экземпляре  в  случае  отправки  заявки  по  почте либо

курьерской службой

     Заявка  и  приложения  брошюруются,  сшиваются,  заверяются подписью

руководителя организации-заявителя и печатью организации (при наличии)