Приложение 1. Информация об организации-заявителе

Приложение 1
к заявке
на участие в конкурсе на предоставление
социально ориентированным некоммерческим
организациям, осуществляющим деятельность
на территории Волгоградской области, субсидий
на реализацию социально значимых проектов
(программ) по приоритетным направлениям
социальной политики Волгоградской области

                             1. Информация

                        об организации-заявителе

1. Полное наименование организации-заявителя
2. Сокращённое наименование организации-заявителя
3. Организационно-правовая форма организации-заявителя
4. Реквизиты организации-заявителя
ОГРН
ИНН
КПП
Дата регистрации (согласно
свидетельству о регистрации)	число		месяц		год
ОКПО
ОКВЭД
	(указать через "точку с запятой")
5. Контактная информация организации-заявителя
Адрес (место нахождения) в соответствии с ЕГРЮЛ
	(с почтовым индексом)
Почтовый адрес
	(с почтовым индексом)
Телефоны
	(с кодом населённого пункта)
Факс
	(с кодом населённого пункта)
Электронная почта
Веб-сайт
6. Банковские реквизиты организации заявителя
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
	(с почтовым индексом)
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счёт
БИК
Расчётный счёт
7. Руководитель организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя (в соответствии с уставом)
Городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
8. Главный бухгалтер организации-заявителя (либо указание на организацию, на которую возложено ведение бухгалтерского учёта)
Фамилия, имя, отчество (либо наименование организации)
Городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
9. Учредители организации-заявителя
физические лица
	(указать количество)
юридические лица
	(перечислить)
10. Отделения, филиалы организации-заявителя
Общее количество отделений, филиалов (указать, если имеются)
Название и месторасположение отделений, филиалов (указать на отдельном листе, если более пяти)
11. Учредительство/соучредительство в некоммерческих структурах
Общее количество некоммерческих структур, в которых организация-заявитель является учредителем/соучредителем (если таковые есть)
Название некоммерческих структур учредителем/соучредителем которых является организация-заявитель
	(с указанием организационно-правовой формы)
12. Членство в некоммерческих структурах и участие в коммерческих структурах
Общее количество некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация-заявитель (если таковые есть)
Название некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация-заявитель (если таковые есть)
	(с указанием организационно-правовой формы)
13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (указать с количественными показателями)
помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)

Руководитель ________________            ________________________________

                  Подпись                              ФИО

                              М.П.