Приложение 3. Информация о мероприятиях медицинской реабилитации, проведенных несовершеннолетним

Информация об изменениях:

Приказом комитета здравоохранения Волгоградской области от 1 сентября 2017 г. N 2356 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30.06.2017 г. N 1744
(с изменениями от 1 сентября 2017 г.)

     Информация о мероприятиях медицинской реабилитации, проведенных

                несовершеннолетним за __ квартал 201___ г.

_________________________________________________________________________

                   наименование медицинской организации

N п/п	ФИО	Дата рождения	Возраст	Место регистрации/проживания	Образовательная организация	Дата совершения суицидальной попытки	Запланированные мероприятия медицинской реабилитации в соответствии с разработанной индивидуальной программой реабилитации (при наличии), рекомендациями, указанными в выписке несовершеннолетнего (указать все мероприятия медицинской реабилитации и даты исполнения)	Проведенные мероприятия медицинской реабилитации в соответствии с разработанной индивидуальной программой реабилитации (при наличии), рекомендациями, указанными в выписке несовершеннолетнего, на отчетную дату, при отсутствии указать причину	Эффект от проведенных мероприятий медицинской реабилитации в соответствии с разработанной индивидуальной программой реабилитации (при наличии), рекомендациями, указанными в выписке несовершеннолетнего, на отчетную дату (положительный, отрицательный, без эффекта)	Дата окончания реабилитационных мероприятий в соответствии с разработанной индивидуальной программой реабилитации (при наличии), рекомендациями, указанными в выписке несовершеннолетнего
1	2	3	4	5	8	9	10	11	12	13

Подпись руководителя медицинской организации ____________________________

Ф.И.О., контактный телефон (исполнителя) ________________________________