Приложение 2. Донесение о выписке несовершеннолетнего из стационара

Информация об изменениях:

Приказом комитета здравоохранения Волгоградской области от 1 сентября 2017 г. N 2356 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30.06.2017 г. N 1744
(с изменениями от 1 сентября 2017 г.)

          Донесение о выписке несовершеннолетнего из стационара

1. Наименование медицинской организации: ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. несовершеннолетнего ___________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место жительства/место регистрации ___________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образовательная организация: _________________________________________

6. Обстоятельства суицидальной попытки (кратко) _________________________

_________________________________________________________________________

7. Диагноз при выписке: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Проведенное лечение: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Заключение психиатра:

_________________________________________________________________________

10. Заключение психотерапевта (при наличии):

_________________________________________________________________________

11. Заключение психолога (с оценкой степени суицидального риска на момент

выписки пациента из стационара):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Рекомендации по медицинской реабилитации несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наименование    медицинской    организации,     куда     выписывается

несовершеннолетний: _____________________________________________________

Ф.И.О., контактный телефон, должность отправляющего донесение:

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации ____________________________________

                                                   (подпись)

Дата _________________