Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 30 июня 2017 г. N 1744 "О межведомственном взаимодействии при оказании медицинской помощи несовершеннолетним с суицидальным поведением на территории Волгоградской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Информация о суицидальной попытке несовершеннолетнего
Приложение 1. Информация о суицидальной попытке несовершеннолетнего
Приложение 1
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30.06.2017 г. N 1744
Информация о суицидальной попытке несовершеннолетнего
наименование медицинской организации
|
N п/п |
ФИО |
Дата рождения |
Возраст |
Место регистрации/проживания |
Житель городской/ сельский |
Статус семьи (полная /неполная) |
Образовательная организация |
Дата совершения суицидальной попытки |
Место совершения суицидальной попытки |
Способ совершения суицидальной попытки |
Мотивы и обстоятельства суицидальной попытки (предполагаемые), источник получения информации |
Объем оказываемой медицинской помощи |
Дата передачи информации в территориальные отделы полиции и муниципальную КДНиЗП |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Подпись руководителя медицинской организации ____________________________
Ф.И.О., контактный телефон (исполнителя) ________________________________