Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление общедоступного
бесплатного дошкольного образования"

                               Заведующему ______________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               от _______________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                               Паспорт _____________ N __________________

                               Выдан ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить моего ребенка

_________________________________________________________________________

              (Фамилия Имя Отчество. Дата и год рождения)

_________________________________________________________________________

на учёт по предоставлению места в _______________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

в ________________________ году

(желаемая дата поступления

       в детский сад)

Сведения о заявителе:

Домашний адрес:

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Место работы:

_________________________________________________________________________

Льготы:

_________________________________________________________________________

     Согласна  (согласен)  на  хранение  и  обработку  своих персональных

данных    и    персональных  данных  ребенка  (детей)  в  соответствии  с

требованиями,  установленными  нормативными  правовыми  актами Российской

Федерации  в  области  персональных данных, на период до устройства моего

ребенка  в  Учреждение  (иное образовательное учреждение), переезда семьи

ребенка  на  новое  место  жительства  или  до  письменного  отзыва моего

заявления и указанного согласия по другим причинам.

_________ 20_____ г. _______________ (__________________________________)

        дата             подпись              расшифровка подписи

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию свидетельства о рождении ребенка

     2. Копию паспорта

     3.  Ксерокопии  документов, подтверждающих право на внеочередное или

первоочередное устройство ребенка в Учреждение.

     С    Уставом,    лицензией    и   свидетельством  о  государственной

аккредитации ознакомлен.

_________ 20_____ г. _______________ (__________________________________)

        дата             подпись              расшифровка подписи