Приложение N 6. Акт обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение опекуна (попечителя)
над совершеннолетним лицом,
признанным в судебном порядке
недееспособным или ограниченным
в дееспособности"

                                  Акт

  обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание

  стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или

                   не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования                              "____"____________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должностного лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание

   стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или

                не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина, выразившего желание

стать  опекуном  или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина:

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или попечителем

совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью  дееспособного

гражданина

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона

      гражданина совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                         дееспособного гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном

   или попечителем (совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                       дееспособного гражданина)

     Составляет   _______  кв. м,  состоит  из  _________________________

комнат,  размер каждой комнаты: _______ кв. м _______ кв. м _______ кв. м

на ______ этаже в ______ доме.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон и пр.)

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного    гражданина   отдельной  комнаты  (в  случае  совместного

проживания с опекуном (попечителем)

_________________________________________________________________________

     На    жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке, проживают фактически):

Фамили