Приложение N 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома), пострадавшего в результате произошедшей чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению
о межведомственной комиссии
по оценке жилых помещений
и многоквартирных домов,
расположенных на территории
городского округа - город Волжский
Волгоградской области,
при возникновении чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                              АКТ

     обследования помещения (многоквартирного дома), пострадавшего

           в результате произошедшей чрезвычайной ситуации,

                      от _________________ N ______

_________________________________________________________________________

         (месторасположение помещения, в том числе наименования

           населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

________________________________________________________________________,

     (кем назначена, наименование органа местного самоуправления,

                         дата, номер решения)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии представителей ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты заявителя: Ф.И.О., адрес)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                    год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                 фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   по   результатам  обследования

помещения    (многоквартирного    дома),   пострадавшего   в   результате

произошедшей чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение  к  акту: заключение  органа  технической инвентаризации,

экспертов и другие материалы.

Председатель межведомственной комиссии

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                               (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                               (Ф.И.О.)

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                               (Ф.И.О.)

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                               (Ф.И.О.)

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                               (Ф.И.О.)