Приложение N 3. Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к Положению
о межведомственной комиссии
по оценке жилых помещений
и многоквартирных домов,
расположенных на территории
городского округа - город Волжский
Волгоградской области,
при возникновении чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                            Акт N

     визуального обследования объекта, пострадавшего в результате

             чрезвычайной ситуации в ___________________

                  от"___" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

        (наименование организации технической инвентаризации)

проведено визуальное обследование объекта:

Область, республика, край _______________________________________________

Район ____________________________ Город ________________________________

Улица ____________________________ Дом _____ N квартиры (помещения) _____

Этажность ________ Этаж __________ Площадь ______________________________

Общая площадь ____________________ Количество квартир (помещений) _______

                 I. Сведения о принадлежности объекта

1. ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица - собственника

                             (владельца))

2. ______________________________________________________________________

(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной

          регистрации и место нахождения юридического лица)

                II. Назначение, техническое состояние

N п/п	Наименование строения, сооружения		Характеристика основных конструктивных элементов
Лит.			Фундамент	Стены	Перекрытия	Крыша (кровля)	Полы	Проемы	Отделка	Прочее
		Мат-л
		% износа
		% разрушения
		Мат-л
		% износа
		% разрушения

Должность,   Ф.И.О.   и   подпись   сотрудника   организации  технической

инвентаризации

_________________________________________________________________________

      III. Общее техническое состояние обследованного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        VI. Информация о присутствии собственника (владельца) при

                         обследовании объекта

_________________________________________________________________________

   (да, присутствовал)            (нет, не присутствовал)

    VII. Информация от собственника о возможности устранения повреждения

                       объекта своими силами

_________________________________________________________________________

  (да, возможно своими силами при наличии строительных материалов)

    (да, возможно при некоторой помощи строительной организации)

                          (нет, невозможно)

Приложение: фотографии объекта.

Должность,   Ф.И.О.   и   подпись  руководителя  организации  технической

инвентаризации

_________________________________________________________________________

Должность,   Ф.И.О.   и   подпись   исполнителя  организации  технической

инвентаризации

_________________________________________________________________________

Собственник (владелец) объекта (жилого помещения) ___________/__________/

                                                   (подпись)   (Ф.И.О.)