Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 08 ноября 2017 г. N 1816

Приложение N 2
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                             Директору __________________________________

                                             (полное наименование

                             ____________________________________________

                              центра социального обслуживания населения

                             или центра социального обслуживания на дому)

                             ____________________________________________

                                   (инициалы, фамилия директора)

                             от ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия _________ номер ____________,

                             выданный ___________________________________

                             ___________________________________________,

                             дата выдачи ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос принятия меня в социальную семью.

     С   порядком  организации  социальной  семьи  для  граждан  пожилого

возраста и инвалидов ознакомлен(а).

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,   что   не   имею   родственников,    имею    родственников,

                                (нужное подчеркнуть)

которые не могут   обеспечить помощь или уход  по причине продолжительной

болезни   (более одного месяца),   инвалидности,   пенсионного  возраста,

отдаленности проживания, частых или продолжительных командировок, наличия

в семье ребенка-инвалида или инвалида I или II группы и другим причинам

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (нужное подчеркнуть или дополнить)

подтверждаю, что не являюсь близким родственником

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество лица, желающего организовать социальную семью)

усыновителем или усыновленным

      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

и подтверждаю,  что  представленная  мною  информация  является  полной и

точной,    принимаю    и    несу    ответственность    в  соответствии  с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за предоставление ложных

или неполных сведений.

     О принятом   решении   прошу проинформировать:  по электронной почте

________________________ или на почтовый адрес __________________________

(нужное указать).

________________ _____________________

    (подпись)     (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.