Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 08 ноября 2017 г. N 1816

Приложение N 1
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                             Директору __________________________________

                                             (полное наименование

                             ____________________________________________

                              центра социального обслуживания населения

                             или центра социального обслуживания на дому)

                             ____________________________________________

                                   (инициалы, фамилия директора)

                             от ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия _________ номер ____________,

                             выданный ___________________________________

                             ___________________________________________,

                             дата выдачи ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть   вопрос о   возможности   принятия   в мою семью

гражданина(ки) _________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

нуждающегося   (нуждающейся)   в постоянной   (временной)     посторонней

                                (нужное подчеркнуть)

помощи в условиях социальной семьи.

С порядком организации   социальной семьи для граждан   пожилого возраста

и инвалидов ознакомлен(а).

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что не являюсь близким родственником

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

усыновителем или усыновленным

    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

и подтверждаю,   что представленная   мною информация   является полной и

точной, принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами   Российской Федерации   за предоставление   ложных или   неполных

сведений.

     О принятом   решении   прошу проинформировать:  по электронной почте

________________________ или на почтовый адрес __________________________

(нужное указать).

________________ _____________________

    (подпись)     (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.