Приложение N 2. Разрешение (наряд) на захоронение (подзахоронение) на кладбище

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации городского поселения г. Котово Волгоградской области от 14 февраля 2018 г. N 94

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку деятельности и содержания кладбищ
на территории городского поселения г. Котово
(с изменениями от 14 февраля 2018 г.)

                               Разрешение (наряд)

                  на захоронение (подзахоронение) на кладбище

                      "_____" _________________ 20 ____ г.

Настоящее разрешение выдано для  захоронения  тела  умершего   гражданина

(гражданки) _____________________________________________________________

 Который (-ая) проживал (-а) по адресу: _________________________________

Похороны проводит _______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

Для захоронения предоставляется земельный участок

N ________ на ________________________ кладбище.

Лицо,     проводящее    захоронение,   ознакомлено  с местом расположения

земельного участка на карте-схеме,  с  санитарными  нормами и   размерами

оградки на ___________________________________________ кладбище.

Подпись лица, проводящего захоронение:

________________/______________________________/

                     (расшифровка подписи)

Представитель МБУ "ГХ" (смотритель кладбища)

_______________________________/______________________________/

                (подпись)           (расшифровка подписи)

Бланк N

линия отрыва

       Настоящий бланк подлежит возврату в МБУ "Городское хозяйство"

             администрации городского поселения г. Котово

Настоящим уведомляю, что захоронение

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. кого хоронят)

умершего (умершей) "_____" _____________________ 201 __ г.,

произведено на _________________________________ кладбище в могилу N ____

Захоронение произведено _________________________________________________

                                      (наименование организации)

"_____" ____________ 201 __ г.

___________________/_____________________________________/

     (подпись)          (расшифровка подписи)

Смотритель ______________________________________________________________

кладбища____________________________/___________________________________/

                     (подпись)           (расшифровка подписи)

Дата "_____" _________________ 20 ____ г.

Примечание:  настоящий  талон  в  обязательном порядке   прикладывается к

заявлению на выдачу разрешения на захоронение.

Бланк N

                                                 Директору муниципального

                                                 бюджетного    учреждения

                                                 "Городское    хозяйство"

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 Ф.И.О. заявителя/

                                                 ________________________

                                                  зак.представителя

                                                 ________________________

                                                    паспортные данные

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                         выдан

                                                 ________________________

                                                   адрес места проживания

                                                 ________________________

                                                       тел/факс

                                   Заявление

                     о выдаче разрешения на перезахоронение

Прошу выдать разрешение на перезахоронение умершего______________________

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

С кладбища_______________________________________________________________

                          (наименование кладбища).

Перезахоронение будет производится на кладбище___________________________

_________________________________________________________________________

(согласно_______________________________________________________________)

Номер свидетельства о смерти, кем, когда выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер участка захоронения и могилы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_____________________________________________

            Подпись                  (Фамилия, инициалы)

Дата "_____" _________________ 20 ____ г.

За достоверность сведений несу ответственность,  с санитарными  нормами и

размерами оградки ознакомлен "_____"_________________20______г.

Подпись _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных

данных", я  в  целях   исполнения   моего   обращения, в    том числе при

привлечении третьих  лиц,  даю/не даю  (нужное подчеркнуть)  согласие  на

обработку моих персональных данных (в том числе  на сбор,  использование,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение, обновление,  изменение,

распространение,  передачу,  обезличивание,  блокирование  и уничтожение)

моих  персональных  данных  (данных  опекаемого).   Настоящее    согласие

действует неограниченный срок и может  быть  отозвано  мной в  письменной

форме, согласно п. 2 ст. 9 указанного выше закона.

"_____"________________20____г.

Подпись _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

                   Разрешение (наряд) на перезахоронение

                   "_____" _________________ 20 ____ г.

Настоящее разрешение выдано для  перезахоронения тела умершего гражданина

(гражданки) _____________________________________________________________

Который (-ая) проживал (-а) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

Номер свидетельства о смерти, кем, когда выдано _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перезахоронение осуществляет ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перезахоронение производится с кладбища__________________________________

_________________________________________________________________________

Номер участка захоронения и могилы ______________________________________

_________________________________________________________________________

Перезахоронение будет производится на кладбище __________________________

_________________________________________________________________________

(согласно_______________________________________________________________)

Лицо, осуществляющее перезахоронение,  ознакомлено с местом  расположения

земельного участка на карте-схеме, с санитарными нормами.

___________________/____________________________________________________/

     Подпись лица, проводящего перезахоронение (расшифровка подписи)

Представитель МБУ "ГХ" (смотритель кладбища)

__________________/_____________________________________________________/

    (подпись)                     (расшифровка подписи)

                                                                    Талон

Настоящим уведомляю, что перезахоронение ________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

умершего (умершей) "_____" _____________________ 20 ____ г.

произведено с ___________________________________ кладбища

Могила/участок N ________________________________________________________

Перезахоронение произведено _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации) "_____" ____________ 20 ___ г.

___________________/______________________________________________/

       (подпись)                 (расшифровка подписи)

Смотритель кладбища _____________________________________________________

____________________________/_____________________________________/

        (подпись)                (расшифровка подписи)

"_____" ____________ 20 ___ г.

Примечание:  настоящий  талон в  обязательном   порядке  прикладывается к

заявлению на выдачу разрешения на захоронение.