Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на захоронение

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации городского поселения г. Котово Волгоградской области от 14 февраля 2018 г. N 94

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку работы и содержания кладбищ
на территории городского поселения г. Котово
Котовского муниципального района
Волгоградской области
(с изменениями от 14 февраля 2018 г.)

                                     Директору

                                     муниципального бюджетного учреждения

                                     "Городское хозяйство"администрации

                                     городского поселения г. Котово

                                     Минаеву С.В.

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество)

                                     паспорт ____________________________

                                     выдан ______________________________

                                     адрес ______________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

                       о выдаче разрешения на захоронение

    Прошу выдать разрешение на захоронение умершего _____________________

_______________ _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________________________________________________

                            (наименование кладбища)

Номер свидетельства о смерти, когда, кем выдано _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_____________________________________________

         Подпись                       (Фамилия, инициалы)

Дата "_____" _________________ 20___ г.

За достоверность сведений несу  ответственность, с  санитарными нормами и

размерами оградки ознакомлен "_____" _________________ 20_____ г.

Подпись _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных

данных",  я  в  целях  исполнения  моего  обращения,  в   том  числе  при

привлечении   третьих лиц,   даю/не даю   (нужное подчеркнуть)   согласие

Администрации  города  Котово  (далее - оператор)   на   обработку   моих

персональных данных (в том числе на сбор, использование,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение,  распространение,

передачу, обезличивание,  блокирование и уничтожение)  моих  персональных

данных (данных опекаемого). Настоящее согласие  действует  неограниченный

срок и может быть отозвано мной  в письменной  форме, согласно п. 2 ст. 9

указанного выше закона. "_____"________________20____г.

Подпись _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

Бланк N