Приложение 1. Заявление о разрешении изменить фамилию (имя) несовершеннолетнему ребенку

Приложение 1
к регламенту

                                   Главе Чернышковского

                                   муниципального района

                                   Волгоградской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                         (Ф.И.О. родителя, усыновителя)

                                   ______________________________________

                                   паспорт

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес проживания: ____________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить изменить фамилию (имя) моему несовершеннолетнему ребенку

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на фамилию (имя) - ______________________________________________________

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              "__" __________ ____ г. ___________________

                                                           (подпись)