Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение опекуна
(попечителя) над совершеннолетним
лицом, признанным в судебном
порядке недееспособным или
ограниченным в дееспособности"

                                  Акт

обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

           или попечителем совершеннолетнего недееспособного

               или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должностного лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание

   стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или

               не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина, выразившего желание

стать  опекуном  или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина: _____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или попечителем

совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью  дееспособного

гражданина:

_________________________________________________________________________

Профессиональная

деятельность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                               гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном

   или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                     дееспособного гражданина)

составляет _________ кв. м, состоит из ____________ комнат, размер каждой

комнаты: ______ кв. м _____ кв. м ______ кв. м на ____ этаже в ____ доме.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон и пр.)

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

                                                 (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного    гражданина   отдельной  комнаты  (в  случае  совместного

проживания с опекуном (попечителем) _____________________________________

     На    жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи

                                и т.д.)

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие  опыта  взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы  гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина:

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или  не  полностью

дееспособного гражданина: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

Подпись лица, проводившего

обследование ____________________________________________________________

______________________________________ _____________ ____________________

 (должность руководителя органа опеки    (подпись)        (Ф.И.О.)

          и попечительства)