Приложение 7. Заключение врачебной комиссии с анализом случая перинатальной смерти

Приложение 7
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 06.06.2018 г. N 1723

                     Заключение врачебной комиссии

                 с анализом случая перинатальной смерти

Медицинская   организация,   в которой произошел   случай   перинатальной

смертности ______________________________________________________________

Инициалы женщины ___________________________ Возраст ____________________

N истории родов, наименование отделения _________________________________

Дата поступления ________________ дата родоразрешения ___________________

                   (час, число,                       (час, число, месяц,

                    месяц, год)                               год)

Наименование женской консультации, где наблюдалась беременная ___________

_________________________________________________________________________

        (регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения ________________________________________

Оценка по степени риска _________________________________________________

                         (проведена - по какой патологии, не проведена)

Место проживания ________________________________________________________

                          (город, район города; область, село)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего беременную в условиях женской

консультации ____________________________________________________________

стаж работы _______________ квалификац. категор. ________________________

Профессии: мать _______________ отец __________________ возраст отца ____

проф. вредности _________________________________________________________

                  (указать, какие, стаж работы на вредном производстве)

Вредные привычки матери _________________________________________________

отца ____________________________________________________________________

          (курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)

Паритет: число родов ____________________________________________________

                      (по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

искусственных абортов ___________________________________________________

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки __________________

поздние сроки ___________________________________________________________

криминальные вмешательства ______________________________________________

Антропометрические данные беременной при взятии на учет: вес ___ рост ___

Прибавка веса за беременность ___________________________________________

Половая жизнь с _____________ лет в браке, вне брака с ______________ лет

группа крови беременной __________ резус ______ мужа _______ резус ______

Сенсибилизация по резус-фактору _________________________________________

                               (с какого года, титр антирезусных антител)

Проводилась ли иммунопрофилактика _______________________________________

                              (после родов, прерывания беременности, год)

Гемотрансфузионный анамнез ______________________________________________

Аллергический анамнез ___________________________________________________

                          (с какого года регистрируется заболевание)

Оперативные вмешательства _______________________________________________

Очаги хронической инфекции (полость рта, ухо, горло, нос, влагалище):

(санация проводилась, проводилась неправильно,   при наличии показаний не

проводилась)

Менструальный цикл ______________________________________________________

         (не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу, коррекция

              проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Гинекологический анамнез ________________________________________________

Наследственность со стороны матери ________________ отца ________________

(сахарный диабет,   нервные,   психические заболевания,   гипертоническая

болезнь)

Медико-генетическое консультирование ____________________________________

                                 (проводилось, не проводилось, результат)

Данные пренатальной диагностики:

I триместр беременности УЗИ _____________________________________________

                               (указать, где проводилось исследование,

                                 соответствие гестационному возрасту,

                                   плацентография и др. особенности)

II триместр беременности УЗИ ____________________________________________

III триместр беременности _______________________________________________

(УЗИ, КТГ, биофизический профиль, кардиоинтервалография, доплерометрия)

_________________________________________________________________________

Патология на УЗИ пропущена ______________________________________________

                              (указать, где проводилось исследование)

АФП _____________________________________________________________________

 (значения, срок беременности при заборе крови, другие маркеры патологии)

Гормон. функция плаценты ХГ ________________ срок беременности __________

                                            (Срок беременности, значение)

Срок беременности _______________ ТБГ ____________ эстриол ______________

Срок беременности _______________ ПАМГ-1 ________________________________

Исследования   на токсоплазмоз,   цитомегаловирус,  краснуху,   хламидии,

микоплазменную инфекцию, герпетическую __________________________________

                                         (проводилось, не проводилось,

                                          в каких сроках беременности)

Течение настоящей беременности __________________________________________

                                   (амбулаторное наблюдение, сроки

                                госпитализации, наименование стационара,

                                              диагноз)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, проводившего роды ____________________________

стаж работы ________ квалификация _______________________________________

Ф.И.О. акушерки _______________________ стаж ______ квалификация ________

Ф.И.О. педиатра _______________________ стаж ______ квалификация ________

                   (наблюдавшего новорожденного в первые часы жизни)

Общая продолжительность родов _______________

I период _________________ II _________________ III _____________________

Оценка новорожденного: вес _______ рост ____ окружность головы __________

пол ________ незрелость, СЗРП, переношенность, уродства _________________

оценка по шкале Апгар через 1 мин. _____ через 5 мин. ___________________

по шкале Сильвермана ____________________________________________________

Дата и время констатации смерти _________________________________________

Продолжительность жизни новорожденного __________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

(после родоразрешения, включая осложнения позднего послеродового периода)

Адекватность медикаментозных методов коррекции в период беременности:

_________________________________________________________________________

в условиях женской консультации _____, в стационаре _____, в родах ______

Макроскопические исследования плаценты: вес _______, диаметр ___________,

толщина ______, прикрепление пуповины ______, длина _____________________

наличие ложных и истинных узлов пуповины _______, инфаркт _______________

петрификаты ___________________ другие особенности ______________________

Микроскопическое исследование плаценты __________________________________

Диагноз клинический: ____________________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Патолого-анатомический диагноз: _________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Дефекты оказания мед. помощи при анализе в учреждении здравоохранения:

- тактические ___________________________________________________________

- организационные _______________________________________________________

- диагностические _______________________________________________________

- лечебные ______________________________________________________________

Принятые управленческие решения _________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _________________________________ Дата __________________________