Приложение 6. Заключение врачебной комиссии с анализом случая материнской смерти

Приложение 6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 06.06.2018 г. N 1723

                     Заключение врачебной комиссии

                  с анализом случая материнской смерти

Медицинская организация, в которой произошел случай материнской смерти

_________________________________________________________________________

Инициалы ______________________________________________ Возраст _________

N истории болезни (родов), наименование отделения _______________________

Дата поступления __________________ дата родоразрешения _________________

                    (час, число,                      (час, число, месяц,

                     месяц, год)                              год)

Образование ______________________ Семейное положение ___________________

Вредные привычки ________________________________________________________

Профессиональные вредности ______________________________________________

Место проживания ________________________________________________________

                          (город, район города; область, село)

Наименование женской консультации, где наблюдалась беременная

_________________________________________________________________________

       (регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения ________________________________________

Оценка по степени риска _________________________________________________

                          (проведена по какой патологии, не проведена)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего беременную в условиях женской

консультации ____________________________________________________________

стаж работы _____________ квалиф. категор. ______________________________

Качество наблюдения в женской консультации ______________________________

Паритет: число родов ____________________________________________________

                     (по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

Искусственных абортов ___________________________________________________

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки

_________________________________________________________________________

поздние сроки ___________________________________________________________

криминальные вмешательства ______________________________________________

Осложнения предыдущих родов _____________________________________________

Антропометрические данные беременной при взятии на учет:

вес ____ рост _____

Прибавка веса за беременность ___________________________________________

Половая жизнь с _____________ лет в браке, вне брака с ______________ лет

Менструальный цикл ______________________________________________________

         (не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу, коррекция

             проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Соматический анамнез ____________________________________________________

Гинекологический анамнез ________________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез ______________________________________________

Аллергический анамнез ___________________________________________________

Исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху, хламидии

_________________________________________________________________________

       (проводилось, не проводилось, в каких сроках беременности)

Течение настоящей беременности __________________________________________

Описание случая:

Длительность пребывания в стационаре до летального исхода _______________

Диагноз клинический: ____________________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Патолого-анатомический диагноз: _________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Сопутствующий

Дефекты оказания мед. помощи при анализе в медицинской организации:

- тактические ___________________________________________________________

- организационные _______________________________________________________

- диагностические _______________________________________________________

- лечебные ______________________________________________________________

Принятые управленческие решения _________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _______________________________ Дата ____________________________