Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению о проведении
ежегодного городского конкурса
"Лучший народный дружинник"

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

г. Камышин                                         "__" _________ 20__ г.

Субъект персональных данных: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________ серия __________ N____________ выдан ______________________

     (вид и номер основного документа, удостоверяющего личность,

       сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

зарегистрированный(-ая) по адресу

_________________________________________________________________________

     В  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________ серия __________ N ____________ выдан _____________________

  (вид и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

_________________________________________________________________________

             о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты доверенности или иного документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

     принимаю  решение  о  предоставлении персональных данных и свободно,

своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие на обработку персональных

данных  в  целях участия в отборочном этапе ежегодных областных конкурсах

"Лучшая народная дружина" и "Лучший народный дружинник".

     Даю  свое  согласие на совершение следующих действий с персональными

данными (ненужное зачеркнуть):

     сбор,  систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

     Даю  (не  даю)  (ненужное зачеркнуть) согласие на распространение (в

том  числе  передачу)  вышеуказанных  персональных  данных по письменному

запросу уполномоченных организаций.

     Даю  согласие  на  использование  следующих способов обработки своих

персональных данных (ненужное зачеркнуть):

     -    с   использованием  средств  автоматизации  (автоматизированная

обработка);

     -  без  использования  средств  автоматизации  (неавтоматизированная

обработка);

     -   смешанная  обработка  с  использованием  средств  автоматизации,

подключенных к информационным системам оператора.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законом:

     -  срок  действия  настоящего  согласия  -  с момента предоставления

согласия  и  до  момента  письменного  заявления  об  отзыве  согласия на

обработку персональных данных;

     -  на основании письменного обращения субъекта персональных данных с

требованием  о  прекращении  обработки  его  персональных данных оператор

прекратит  обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих

дней,    о    чем    будет  направлено  письменное  уведомление  субъекту

персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

     Наименование   и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных  данных:  Администрация  городского  округа - город Камышин,

403882, Волгоградская обл., г. Камышин, ул. Октябрьская 60.

     Подтверждаю,  что  предоставленные мною персональные данные являются

полными,  актуальными  и  достоверными. Обязуюсь своевременно извещать об

изменении предоставленных персональных данных.

     Подпись субъекта персональных данных или его представителя:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью, подпись)