Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30 октября 2018 г. N 1825

Приложение N 2
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                             Директору __________________________________

                                            (полное наименование

                             ____________________________________________

                             центра социального обслуживания населения

                             или центра социального обслуживания на дому)

                             ____________________________________________

                                     (инициалы, фамилия директора)

                             от ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия ___________ номер __________,

                             выданный __________________________________,

                             дата выдачи ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос принятия меня в социальную семью.

     С   порядком  организации  социальной  семьи  для  граждан  пожилого

возраста и инвалидов ознакомлен(а).

     Я, ____________________________________________ сообщаю, что являюсь

            (фамилия, имя, отчество заявителя)

одиноким/одиноко проживающим и совместно проживающих родственников и иных

     (нужное подчеркнуть)

лиц не имею, не имею/имею родственников,

         (нужное подчеркнуть)

которые   не  могут обеспечить помощь или уход по причине продолжительной

болезни   (более   одного месяца),  инвалидности,  пенсионного  возраста,

отдаленности проживания, частых или продолжительных командировок, наличия

в семье ребенка-инвалида или инвалида  I  или II группы и другим причинам

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (нужное подчеркнуть или дополнить)

подтверждаю, что не являюсь близким родственником

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество лица, желающего организовать социальную семью)

усыновителем или усыновленным

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество лица, желающего организовать социальную семью).

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что представленная мною информация является полной и точной,

принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными  актами

Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или неполных сведений.

     О принятом   решении   прошу   проинформировать:   по    электронной

почте ________________ или на почтовый адрес ___________________ или иным

доступным способом (нужное указать).

________________  _______________________________________________________

   (подпись)                        (инициалы, фамилия)

"____" ______________ 20____ г.