Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30 октября 2018 г. N 1825

Приложение N 1
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                             Директору __________________________________

                                             (полное наименование

                             ____________________________________________

                             центра социального обслуживания населения

                             или центра социального обслуживания на дому)

                             ____________________________________________

                                    (инициалы, фамилия директора)

                             от ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             паспорт: серия ___________ номер __________,

                             выданный ___________________________________

                             ____________________________________________

                             дата выдачи ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   рассмотреть  вопрос  о  возможности  принятия  в  мою  семью

гражданина(ки) _________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

нуждающегося   (нуждающейся)   в   постоянной   (временной)   посторонней

                          (нужное подчеркнуть)

помощи в условиях социальной семьи.

     С   порядком  организации  социальной  семьи  для  граждан  пожилого

возраста  и  инвалидов  и  состоянием  здоровья (наличием или отсутствием

инфекционных    и   психических  заболеваний,  наркомании,  токсикомании,

алкоголизма) _____________________________________________ ознакомлен(а).

   (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

     Я,__________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что не являюсь близким родственником

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

усыновителем или усыновленным

    (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

предоставляю   сведения  о  всех членах своей семьи, а также о иных лицах

совместно проживающих, в том числе временно отсутствующих:

________________________________________________________________________,

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________.

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что представленная мною информация является полной и точной,

принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными  актами

Российской  Федерации   за   предоставление ложных или неполных сведений.

     О принятом   решении   прошу  проинформировать: по электронной почте

_____________________ или на почтовый адрес ____________________ или иным

доступным способом ____________________________________ (нужное указать).

____________ __________________________

  (подпись)     (инициалы, фамилия)

"____" ____________ 20_ г.