Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Ленинского муниципального района Волгоградской области от 15 апреля 2019 г. N 164 "Об утверждении административного регламента по осуществлению администрацией Ленинского муниципального района переданных государственных полномочий по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим шестнадцати лет"
- Административный регламент по осуществлению администрацией Ленинского муниципального района переданных государственных полномочий по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим шестнадцати лет"
- Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание несовершеннолетнего подопечного
Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание несовершеннолетнего подопечного
Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации Ленинского
муниципального района
от 15 апреля 2019 г. N 164
Главе администрации Ленинского
муниципального района
Волгоградской области
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. законных представителей)
_____________________________________
паспорт ___________ N _______________
(серия) (номер)
_____________________________________
кем, когда выдан ____________________
_____________________________________
_____________________________________
зарегистрированной(ого) по адресу:___
_____________________________________
(указать адрес места регистрации)
_____________________________________
_____________________________________
проживающ(ей)его по адресу:__________
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места фактического проживания)
тел._________________________________
Заявление
Прошу разрешить мне раздельное проживание несовершеннолетнего
подопечного ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в отношении которого мною установлено попечительство на
безвозмездной основе (на возмездной основе) на основании ________________
_________________________________________________________________________
реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)
в связи с тем, что ______________________________________________________
(указываются причины, по которым совместное проживание
_________________________________________________________________________
несовершеннолетнего с попечителем невозможно)
Результат оказания государственной услуги прошу предоставить
(нуж