Приложение

Приложение
к приказу комитета образования
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 28.06.2019 г. N 69

Приложение 3
к Инструкции
по проведению государственной
итоговой аттестации
по образовательным программам
среднего общего образования
по всем учебным предметам
в форме государственного выпускного
экзамена (письменная и устная формы)

Образец заявления на участие в ГВЭ

                                                             Руководителю

                                                          образовательной

                                                              организации

                                                 ________________________

                               Заявление

   /--------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                   фамилия

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                     имя

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                           отчество (при наличии)

               /-----\ /-----\ /-----------\

Дата рождения: |ч |ч |.|м |м |.|  |  |  |  |

               \-----/ \-----/ \-----------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

       /-----------\             /-----------------------------\

Серия  |  |  |  |  |        Номер|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \-----------/             \-----------------------------/

         /--\             /--\

Пол:     |  | Мужской     |  | Женский,

         \--/             \--/

прошу  зарегистрировать меня для  участия  в ГИА в форме ГВЭ по следующим

учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе ГВЭ в письменной форме	Отметка о выборе ГВЭ в устной форме	Выбор даты или периода проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ
Русский язык
Русский язык (сочинение)
Русский язык (изложение с творческим заданием)
Русский язык (диктант)
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Китайский язык
Обществознание
Литература

     *  Укажите  "ДОСР"  для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного

периода и "ДОП" - дополнительные сроки.

     Прошу  создать  условия, учитывающие состояние здоровья, особенности

психофизического развития, для сдачи ГВЭ подтверждаемого:

/---\

|   | оригиналом или заверенной  в  установленном порядке копией справки,

\---/ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

     Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                   особенности психофизического развития

/---\

|   | Увеличение  продолжительности  выполнения   экзаменационной  работы

\---/ ГВЭ на 1,5 часа

/---\

\---/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя ______________/______________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

                /--------------------------------\

Регистрационный |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | номер

                \--------------------------------/