Приложение 2. Заявление попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Административному регламенту
по осуществлению органом
местного самоуправления переданных
государственных полномочий по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителя с
подопечным, достигшим шестнадцати лет"

                                         Главе Ольховского муниципального

                                             района Волгоградской области

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         (Ф.И.О. законного представителя)

                                         ________________________________

                                         паспорт ________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес проживания: ______________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                               Заявление.

     Прошу дать  разрешение на  раздельное проживание  с моим  подопечным

_________________________________________________________________________,

              (Указать ф.и.о., дату рождения подопечного)

     В связи

_________________________________________________________________________

         (Указать причину необходимости раздельного проживания)

     Подопечный будет проживать по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Раздельное проживание с моим подопечным  не отразится неблагоприятно

на воспитании и защите его прав и интересов.

"____" ________20 ____ г.                        ________________________

         Дата                                             Подпись